Ce décret propose un modèle type d'annexe dont l'objectif est de définir les mesures envisagées, autres que celles fixées par le règlement de l'établissement, pour assurer l'intégrité physique et la sécurité de la personne âgée et préserver sa liberté d'aller et venir.
 
Le projet d'annexe, établi après examen de la personne âgée par le médecin coordonnateur de la maison de retraite ou le médecin traitant, est transmis avant signature : au résident et, le cas échéant, à la personne chargée de sa protection juridique ; et, après accord du résident, à sa personne de confiance.
 
Le résident, le cas échéant, la personne chargée de sa protection juridique et sa personne de confiance peuvent demander des explications complémentaires. La signature de l'annexe intervient au cours d'un entretien avec le directeur de l'établissement au moins 15 jours après la réception du projet.
 
Les mesures prévues par l'annexe font l'objet d'une évaluation au moins tous les 6 mois et l'annexe peut être révisée à tout moment à l'initiative : du médecin coordonnateur ou du médecin traitant qui en informe le résident ; du directeur de l'établissement, qui saisit le médecin coordonnateur, ou le médecin traitant et en informe le résident ; du résident ou sur proposition de la personne chargée de sa protection juridique ou de sa personne de confiance.
 
Cette mesure intervient en application de l'article 27 de la loi du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement.

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