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Article publié le 17/01/2018 à 01:00 | Lu 1076 fois

Traitements antithrombotiques dans la maladie coronaire

Dans le cadre des 28èmes Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie qui se tiendront du 17 au 20 janvier 2018 au Palais des Congrès de Paris avec comme fil conducteur cette année, le thème « Coeur, Vaisseaux et Métabolismes », le Pr Guillaume Cayla de Nîmes fait le point sur les traitements antithrombotiques dans la maladie coronaire.


Traitements antithrombotiques dans la maladie coronaire
Les antiplaquettaires
L’aspirine est l’antiagrégant plaquettaire le plus anciennement utilisé et reste le traitement de première intention de la prévention primaire ou secondaire de la maladie athérothrombotique.
 
L’actualité scientifique de ce vieux médicament reste très riche en 2018. Une très importante étude suédoise récemment publiée confirme que l’arrêt de l’aspirine, en dehors des situations justifiant cet arrêt, s’accompagne d’une augmentation d’au moins 30 % des infarctus du myocarde, des AVC et des décès cardiovasculaires dans l’année qui suit. Cette étude confirme les enjeux de la bonne compliance thérapeutique aux médicaments cardiovasculaires et en particulier, à l’aspirine.
 
Une autre question importante qui reste posée est l’intérêt éventuel de fractionner les doses d’aspirine chez le patient diabétique pour améliorer son efficacité (une étude française randomisée ANDAMAN est actuellement en cours sur le sujet).
 
Enfin le dernier point qui sera largement abordé pendant les journées Européennes est le suivant : « Peut-on dans certains cas se débarrasser de l’aspirine notamment chez le patient sous anticoagulant ou sous inhibiteurs puissants du récepteur P2Y12 ? ».
 
Cette stratégie est déjà utilisée chez les patients après une angioplastie coronaire avec l’utilisation de la bithérapie anticoagulant-clopidogrel. La question se pose aussi au long cours chez le patient sous anticoagulant.
 
Les inhibiteurs oraux du récepteur P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) forment une classe de médicaments qui constitue le compagnon de l’aspirine dans l’angioplastie coronaire et le syndrome coronarien aigu.
 
L’utilisation pratique de ces médicaments (type de médicament et durée de traitement) va vers une approche individualisée en fonction du niveau de risque du patient.
Le challenge en 2018 est donc d’individualiser :
- les patients à risque hémorragique élevé susceptibles de bénéficier d’une bithérapie courte,
- les patients à haut risque ischémique susceptibles de bénéficier d’une bithérapie prolongée.
 
Les antithrombotiques constituent la pierre angulaire du traitement pharmacologique de la maladie coronaire stable ou instable.
On distingue schématiquement :
- les antiplaquettaires qui bloquent l’activation plaquettaire,
- les anticoagulants qui bloquent la cascade de la coagulation.
 
Les anticoagulants
L’arrivée des nouveaux anticoagulants oraux a constitué un bouleversement dans la prise en charge de la prévention des accidents emboliques chez les patients en fibrillation atriale. Les données récentes de la littérature nous montrent que ces médicaments peuvent aussi avoir leur place en association avec l’aspirine à faible dose :
- dans la maladie coronaire stable,
- après une angioplastie coronaire chez les patients en fibrillation atriale.
 
Il s’agit d’un changement important pour la prise en charge des patients. De nombreuses sessions seront consacrées à ces changements dans le traitement de la maladie coronaire.
 
Gestion périopératoire des antithrombotiques
La gestion périopératoire des antithombotiques reste un problème quotidien et des sessions seront consacrées à cette problématique. Les grandes lignes de cette prise en charge sont les suivantes :
- Il est indispensable d’évaluer le risque hémorragique de la procédure et le risque thrombotique du patient.
- En prévention secondaire de la maladie coronaire, l’aspirine devra être poursuivie dans la grande majorité des cas sauf procédures à haut risque hémorragique.
- La durée minimale d’un mois est nécessaire après angioplastie coronaire avant d’envisager un arrêt de l’inhibiteur P2Y12.
 
Enfin des discussions sont toujours nécessaires entre les différents intervenants (cardiologues, chirurgiens, anesthésistes) afin de limiter les complications thrombotiques et hémorragiques de ces procédures.





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