La prise en charge de la dépendance est avant tout un défi sociétal, même si la question financière ne doit pas être sous-estimée. Quelle place pour le grand âge ? Le Conseil économique, social et environnemental pense que les personnes âgées sont une richesse pour notre société. Le maintien de leur bonne santé physique et morale est un enjeu majeur. La place qui leur est réservée, le respect et le regard porté sur elles sont essentiels. Quel regard porté sur la dépendance ?
Le CESE préfère, à cet égard, la notion de perte d’autonomie à celle de dépendance. Comment les politiques publiques peuvent-elles favoriser la construction de parcours de vie adaptés aux besoins des individus ?
Répondre à ces questions pour les personnes dépendantes, c’est mettre en oeuvre, au-delà des seules personnes âgées, des solidarités nouvelles, soutenables pour les familles comme pour les finances publiques dans le temps. Si la saisine porte sur les seules personnes de plus de 60 ans en perte d’autonomie, le Conseil économique, social et environnemental considère que la société doit apporter à toute personne en manque d’autonomie quel que soit son âge ou son handicap, une réponse adaptée à ses besoins.
Des évolutions démographiques aux conséquences incertaines
Les projections démographiques font état d’une augmentation de 25% des personnes âgées de plus de 75 ans d’ici 2025 (6,6 millions). L’impact sur la dépendance est plus tardif (elle concerne 2,7% de la population âgée de 60 à 79 ans et 11,2% au-delà de 82 ans) et sa durée, de l’ordre de quatre ans en moyenne pour le versement de l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA), reste stable.
À plus long terme, la progression de l’espérance de vie en bonne santé est incertaine du fait de l’interaction possible de facteurs négatifs (progression des maladies chroniques invalidantes, difficultés d’accès accrues au système de santé...) et positifs (progrès thérapeutiques notamment pour la maladie d’Alzheimer...). L’évolution du nombre de personnes dépendantes à l’horizon 2030 et au-delà repose donc sur des hypothèses soumises à des incertitudes importantes.
Des évolutions du financement indispensables
En 2010, les dépenses liées à la dépendance sont selon le périmètre le plus large retenu d’environ 34 milliards d’euros. Parmi ces dépenses, la partie consacrée à la perte d’autonomie proprement dite s’élèverait à 8,5 milliards d’euros, 10 milliards pour l’hébergement, entre 10,3 milliards d’euros et 14,4 milliards d’euros pour la santé selon le périmètre choisi. L’intervention publique est de l’ordre de 24 milliards d’euros. Les dépenses privées, sujettes à des interprétations différentes sont donc de l’ordre de 10 milliards d’euros.
Plus que son montant global, c’est la dynamique et la qualité des financements qui impose des ajustements. En effet les départements, surtout ceux comptant une population âgée importante, connaissent des difficultés de financement de l’APA avec la dégradation du taux de prise en charge par la solidarité nationale (43% en 2002 à 28,5% en 2010). De même, le reste à charge des familles, à domicile et en établissement est très élevé (son montant global est de l’ordre de 7,4 Md €). En établissement, c’est pour les revenus intermédiaires (compris entre 1.200 et 1.800 € mensuels) qui ne bénéficient ni de l’aide sociale, ni de réductions fiscales que l’aide publique est la plus faible.
Des évolutions sociétales avec le désir souvent exprimé de rester le plus longtemps possible au domicile
Les conséquences d’un maintien plus tardif au domicile sont nombreuses. En termes d’accompagnement, il est indispensable de valoriser le secteur de l’aide à domicile pour le rendre plus attractif afin de pouvoir procéder aux recrutements nécessaires et soulager les aidants, de rendre les services financièrement accessibles et d’adapter l’offre d’établissements à un public plus âgé et plus lourdement dépendant.
Des évolutions en termes de parcours de vie
La qualité de la prise en charge repose sur une coordination et une réactivité des acteurs qui se met diversement en place sur les territoires. C’est un enjeu stratégique. Orienter les personnes en fonction de leurs besoins, prévenir des hospitalisations en urgence... permettra de garantir l’efficience de la prise en charge. En cela, la dépendance suscite une démarche innovante qui pourrait toucher demain d’autres publics.
Le CESE préfère, à cet égard, la notion de perte d’autonomie à celle de dépendance. Comment les politiques publiques peuvent-elles favoriser la construction de parcours de vie adaptés aux besoins des individus ?
Répondre à ces questions pour les personnes dépendantes, c’est mettre en oeuvre, au-delà des seules personnes âgées, des solidarités nouvelles, soutenables pour les familles comme pour les finances publiques dans le temps. Si la saisine porte sur les seules personnes de plus de 60 ans en perte d’autonomie, le Conseil économique, social et environnemental considère que la société doit apporter à toute personne en manque d’autonomie quel que soit son âge ou son handicap, une réponse adaptée à ses besoins.
Des évolutions démographiques aux conséquences incertaines
Les projections démographiques font état d’une augmentation de 25% des personnes âgées de plus de 75 ans d’ici 2025 (6,6 millions). L’impact sur la dépendance est plus tardif (elle concerne 2,7% de la population âgée de 60 à 79 ans et 11,2% au-delà de 82 ans) et sa durée, de l’ordre de quatre ans en moyenne pour le versement de l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA), reste stable.
À plus long terme, la progression de l’espérance de vie en bonne santé est incertaine du fait de l’interaction possible de facteurs négatifs (progression des maladies chroniques invalidantes, difficultés d’accès accrues au système de santé...) et positifs (progrès thérapeutiques notamment pour la maladie d’Alzheimer...). L’évolution du nombre de personnes dépendantes à l’horizon 2030 et au-delà repose donc sur des hypothèses soumises à des incertitudes importantes.
Des évolutions du financement indispensables
En 2010, les dépenses liées à la dépendance sont selon le périmètre le plus large retenu d’environ 34 milliards d’euros. Parmi ces dépenses, la partie consacrée à la perte d’autonomie proprement dite s’élèverait à 8,5 milliards d’euros, 10 milliards pour l’hébergement, entre 10,3 milliards d’euros et 14,4 milliards d’euros pour la santé selon le périmètre choisi. L’intervention publique est de l’ordre de 24 milliards d’euros. Les dépenses privées, sujettes à des interprétations différentes sont donc de l’ordre de 10 milliards d’euros.
Plus que son montant global, c’est la dynamique et la qualité des financements qui impose des ajustements. En effet les départements, surtout ceux comptant une population âgée importante, connaissent des difficultés de financement de l’APA avec la dégradation du taux de prise en charge par la solidarité nationale (43% en 2002 à 28,5% en 2010). De même, le reste à charge des familles, à domicile et en établissement est très élevé (son montant global est de l’ordre de 7,4 Md €). En établissement, c’est pour les revenus intermédiaires (compris entre 1.200 et 1.800 € mensuels) qui ne bénéficient ni de l’aide sociale, ni de réductions fiscales que l’aide publique est la plus faible.
Des évolutions sociétales avec le désir souvent exprimé de rester le plus longtemps possible au domicile
Les conséquences d’un maintien plus tardif au domicile sont nombreuses. En termes d’accompagnement, il est indispensable de valoriser le secteur de l’aide à domicile pour le rendre plus attractif afin de pouvoir procéder aux recrutements nécessaires et soulager les aidants, de rendre les services financièrement accessibles et d’adapter l’offre d’établissements à un public plus âgé et plus lourdement dépendant.
Des évolutions en termes de parcours de vie
La qualité de la prise en charge repose sur une coordination et une réactivité des acteurs qui se met diversement en place sur les territoires. C’est un enjeu stratégique. Orienter les personnes en fonction de leurs besoins, prévenir des hospitalisations en urgence... permettra de garantir l’efficience de la prise en charge. En cela, la dépendance suscite une démarche innovante qui pourrait toucher demain d’autres publics.
Les principales préconisations
Des politiques publiques qui interviennent en amont de la dépendance
Développer la prévention de la perte d’autonomie tout au long de la vie
Au-delà de l’incitation à un suivi régulier des assurés sociaux, et la nécessité de rompre l’isolement par le maintien du lien social, l’enjeu majeur est de mettre en place, le plus en amont possible, des politiques favorisant le vieillissement, en bonne santé de la population en :
- organisant des dépistages précoces de certaines pathologies (hypertension, diabète, surdité, cancers...) ; mise en oeuvre d’une surveillance et de traitements plus spécifiques pour les femmes ;
- ciblant les actions de prévention de la perte d’autonomie sur les populations vulnérables ou fragiles (par exemple en organisant le retour à domicile après une hospitalisation) ;
- développant, à travers la négociation notamment entre les partenaires sociaux et l’action des organismes de protection sociale, la prévention en matière de santé pour les actifs ;
- renforçant les actions de prévention et d’éducation thérapeutique développées par les caisses de retraite et les organismes complémentaires ;
- maintenant la prise en charge des personnes en GIR 4 par l’APA.
Adapter l’habitat et le cadre de vie aux évolutions démographiques
L’adaptation du logement au vieillissement de la population suppose :
- d’accompagner les personnes âgées dans la réalisation des travaux nécessaires (information, accompagnement, solvabilisation), et de développer une offre de travaux labellisés ;
- de tirer les conclusions après analyse du bilan de l’application de la loi du 11 février 2005 sur l’accessibilité des logements neufs afin de créer les conditions d’une mise en oeuvre réelle de son application ;
- d’intégrer la question de l’adaptation du logement dans le cadre de la réflexion sur la réforme en cours de la prise en charge de la perte d’autonomie.
Soutenir les innovations technologiques au service de l’autonomie
La recherche dans les domaines des maladies neurodégénératives, de la domotique et du développement d’outils numériques de maintien des capacités cognitives, pourrait être soutenue notamment par la mobilisation des fonds du programme d’investissement d’avenir, en renforçant le rôle de la CNSA. Ce secteur est créateur d’emplois qualifiés. Un accompagnement qui permette de répondre aux besoins de la personne et de son entourage
Une offre d’hébergement accessible financièrement
Lorsque le maintien à domicile n’est plus possible ou souhaité, l’offre de structures doit être variée (résidences intergénérationnelles, petites unités de vie...). Pour rendre l’hébergement accessible financièrement, il importe :
- de développer une offre d’établissements accessible à tous en faisant jouer un rôle moteur à la caisse des dépôts et consignations ;
- élaborer et mettre en place des référentiels de coûts d’hébergement, réfléchir à la mise en place des prêts locatifs aidés (PLA) d’autonomie, à l’image des PLA d’insertion ;
- réserver un pourcentage de lits à l’aide sociale lors de la création d’un nouvel établissement privé lucratif et non lucratif.
Soutenir et accompagner les aidants
Pour permettre aux aidants de s’organiser et prévenir leur épuisement physique et psychique il faut :
- développer une palette diversifiée de services : gardes itinérantes de jour ou de nuit, hébergement temporaire, accueil de nuit, etc., consultation médicale annuelle ;
- les aider dans leurs démarches, par exemple en développant et en pérennisant des structures comme les Centre locaux d’information et de coordination (CLIC) ou les Maisons pour l’intégration et l’autonomie des malades d’Alzheimer (MAIA), ainsi qu’en proposant une plate-forme d’information unique ;
- inciter les entreprises à intégrer la question de la dépendance dans leur réflexion sur la conciliation vie professionnelle/vie familiale.
L’organisation d’un parcours de soins coordonné de prise en charge de la personne
Faciliter ce parcours suppose notamment :
- de mettre en place un « guichet unique » d’information et d’orientation pour apporter informations et conseils aux personnes et à leurs familles ;
- de créer un nouveau métier de coordonnateur sanitaire et social ;
- de transformer les Maisons départementales du handicap (MDPH) en Maisons départementales de l’autonomie (MDA) avec un financement pérenne ;
- de poursuivre le développement de réseaux de santé gérontologiques, de regroupements de professionnels ;
- de dresser un bilan d’ici 2014 afin de décider d’une forme d’organisation harmonisée sur le territoire.
Renforcer l’attractivité de l’aide à domicile
Considérant que l’emploi prestataire constitue pour les personnes relevant de l’APA, une réponse adaptée, la recherche de qualité des services à domicile doit se poursuivre à travers l’harmonisation des procédures d’agrément-autorisation et la réforme de la tarification des services intervenant auprès des publics vulnérables.
Le développement des filières en alternance et de la VAE, des métiers de l’encadrement, l’harmonisation progressive des garanties collectives des salariés contribueront à renforcer l’attractivité du secteur. Pour l’emploi direct, la reconnaissance des acquis dans un passeport professionnel, l’accès à une formation obligatoire (pour les GIR 1, 2, 3) et le développement de centres de ressource sont recommandés.
La place prépondérante du financement par la solidarité nationale
Le financement de la dépendance ne saurait relever des seules personnes dépendantes.
Pour répondre aux besoins de financement, le CESE préconise l’instauration d’une taxe sur l’ensemble des mutations à titre gratuit, l’alignement du taux plein de la CSG sur les pensions de retraite (6,6 %) sur celui des actifs (7,5 %), cette solution pouvant être envisagée au-dessus d’un certain seuil.
D’autres propositions présentées comme alternatives à l’alignement de la CSG n’ont pas été retenues : une augmentation d’un demi-point de la cotisation assurance vieillesse, un prélèvement plus important sur les patrimoines les plus élevés, l’introduction d’une CSG progressive, une cotisation sur les éléments de rémunérations non salariales non assujettis à cotisation, l’introduction d’une TVA sociale.
Dès 2011, la modification des sections tarifaires en établissement et le relèvement des plafonds des plans d’aide permettraient d’alléger les coûts d’hébergement et d’apporter une aide plus importante aux grands dépendants. L’intervention des organismes complémentaires implique que plusieurs conditions soient remplies : labellisation des contrats, continuité et sécurisation des droits, aide publique à la souscription pour les revenus modestes...
Améliorer la gouvernance
Le CESE préconise d’inscrire un nouveau droit universel de compensation de la perte d’autonomie. Il confirme l’option choisie depuis 2005 de concilier une gestion de proximité confiée aux départements et un pilotage national des politiques d’accompagnement de la perte d’autonomie par la CNSA dont le CESE propose de revoir le fonctionnement, la composition et les prérogatives. Une autre solution proposée, l’intégration de la CNSA dans l’assurance maladie n’a pas été retenue.
Le CESE estime nécessaire de clarifier l’articulation entre l’assurance maladie et la CNSA. Cette Caisse doit rester l’opérateur national des politiques d’accompagnement de la perte d’autonomie ; l’assurance maladie doit définir et mettre en oeuvre la politique sanitaire en direction des personnes dépendantes. Au plan local, les ARS devraient jouer le rôle de cette articulation du fait de leur double compétence sur l’organisation sanitaire et médico-social.
Il appartiendra aux pouvoirs publics d’évaluer l’organisation mise en place et de formuler des propositions d’harmonisation sur le territoire national, d’ici 2014, date à laquelle la réforme territoriale devra s’appliquer. Le CESE est prêt à prendre toute sa place dans ce processus d’évaluation.
Développer la prévention de la perte d’autonomie tout au long de la vie
Au-delà de l’incitation à un suivi régulier des assurés sociaux, et la nécessité de rompre l’isolement par le maintien du lien social, l’enjeu majeur est de mettre en place, le plus en amont possible, des politiques favorisant le vieillissement, en bonne santé de la population en :
- organisant des dépistages précoces de certaines pathologies (hypertension, diabète, surdité, cancers...) ; mise en oeuvre d’une surveillance et de traitements plus spécifiques pour les femmes ;
- ciblant les actions de prévention de la perte d’autonomie sur les populations vulnérables ou fragiles (par exemple en organisant le retour à domicile après une hospitalisation) ;
- développant, à travers la négociation notamment entre les partenaires sociaux et l’action des organismes de protection sociale, la prévention en matière de santé pour les actifs ;
- renforçant les actions de prévention et d’éducation thérapeutique développées par les caisses de retraite et les organismes complémentaires ;
- maintenant la prise en charge des personnes en GIR 4 par l’APA.
Adapter l’habitat et le cadre de vie aux évolutions démographiques
L’adaptation du logement au vieillissement de la population suppose :
- d’accompagner les personnes âgées dans la réalisation des travaux nécessaires (information, accompagnement, solvabilisation), et de développer une offre de travaux labellisés ;
- de tirer les conclusions après analyse du bilan de l’application de la loi du 11 février 2005 sur l’accessibilité des logements neufs afin de créer les conditions d’une mise en oeuvre réelle de son application ;
- d’intégrer la question de l’adaptation du logement dans le cadre de la réflexion sur la réforme en cours de la prise en charge de la perte d’autonomie.
Soutenir les innovations technologiques au service de l’autonomie
La recherche dans les domaines des maladies neurodégénératives, de la domotique et du développement d’outils numériques de maintien des capacités cognitives, pourrait être soutenue notamment par la mobilisation des fonds du programme d’investissement d’avenir, en renforçant le rôle de la CNSA. Ce secteur est créateur d’emplois qualifiés. Un accompagnement qui permette de répondre aux besoins de la personne et de son entourage
Une offre d’hébergement accessible financièrement
Lorsque le maintien à domicile n’est plus possible ou souhaité, l’offre de structures doit être variée (résidences intergénérationnelles, petites unités de vie...). Pour rendre l’hébergement accessible financièrement, il importe :
- de développer une offre d’établissements accessible à tous en faisant jouer un rôle moteur à la caisse des dépôts et consignations ;
- élaborer et mettre en place des référentiels de coûts d’hébergement, réfléchir à la mise en place des prêts locatifs aidés (PLA) d’autonomie, à l’image des PLA d’insertion ;
- réserver un pourcentage de lits à l’aide sociale lors de la création d’un nouvel établissement privé lucratif et non lucratif.
Soutenir et accompagner les aidants
Pour permettre aux aidants de s’organiser et prévenir leur épuisement physique et psychique il faut :
- développer une palette diversifiée de services : gardes itinérantes de jour ou de nuit, hébergement temporaire, accueil de nuit, etc., consultation médicale annuelle ;
- les aider dans leurs démarches, par exemple en développant et en pérennisant des structures comme les Centre locaux d’information et de coordination (CLIC) ou les Maisons pour l’intégration et l’autonomie des malades d’Alzheimer (MAIA), ainsi qu’en proposant une plate-forme d’information unique ;
- inciter les entreprises à intégrer la question de la dépendance dans leur réflexion sur la conciliation vie professionnelle/vie familiale.
L’organisation d’un parcours de soins coordonné de prise en charge de la personne
Faciliter ce parcours suppose notamment :
- de mettre en place un « guichet unique » d’information et d’orientation pour apporter informations et conseils aux personnes et à leurs familles ;
- de créer un nouveau métier de coordonnateur sanitaire et social ;
- de transformer les Maisons départementales du handicap (MDPH) en Maisons départementales de l’autonomie (MDA) avec un financement pérenne ;
- de poursuivre le développement de réseaux de santé gérontologiques, de regroupements de professionnels ;
- de dresser un bilan d’ici 2014 afin de décider d’une forme d’organisation harmonisée sur le territoire.
Renforcer l’attractivité de l’aide à domicile
Considérant que l’emploi prestataire constitue pour les personnes relevant de l’APA, une réponse adaptée, la recherche de qualité des services à domicile doit se poursuivre à travers l’harmonisation des procédures d’agrément-autorisation et la réforme de la tarification des services intervenant auprès des publics vulnérables.
Le développement des filières en alternance et de la VAE, des métiers de l’encadrement, l’harmonisation progressive des garanties collectives des salariés contribueront à renforcer l’attractivité du secteur. Pour l’emploi direct, la reconnaissance des acquis dans un passeport professionnel, l’accès à une formation obligatoire (pour les GIR 1, 2, 3) et le développement de centres de ressource sont recommandés.
La place prépondérante du financement par la solidarité nationale
Le financement de la dépendance ne saurait relever des seules personnes dépendantes.
Pour répondre aux besoins de financement, le CESE préconise l’instauration d’une taxe sur l’ensemble des mutations à titre gratuit, l’alignement du taux plein de la CSG sur les pensions de retraite (6,6 %) sur celui des actifs (7,5 %), cette solution pouvant être envisagée au-dessus d’un certain seuil.
D’autres propositions présentées comme alternatives à l’alignement de la CSG n’ont pas été retenues : une augmentation d’un demi-point de la cotisation assurance vieillesse, un prélèvement plus important sur les patrimoines les plus élevés, l’introduction d’une CSG progressive, une cotisation sur les éléments de rémunérations non salariales non assujettis à cotisation, l’introduction d’une TVA sociale.
Dès 2011, la modification des sections tarifaires en établissement et le relèvement des plafonds des plans d’aide permettraient d’alléger les coûts d’hébergement et d’apporter une aide plus importante aux grands dépendants. L’intervention des organismes complémentaires implique que plusieurs conditions soient remplies : labellisation des contrats, continuité et sécurisation des droits, aide publique à la souscription pour les revenus modestes...
Améliorer la gouvernance
Le CESE préconise d’inscrire un nouveau droit universel de compensation de la perte d’autonomie. Il confirme l’option choisie depuis 2005 de concilier une gestion de proximité confiée aux départements et un pilotage national des politiques d’accompagnement de la perte d’autonomie par la CNSA dont le CESE propose de revoir le fonctionnement, la composition et les prérogatives. Une autre solution proposée, l’intégration de la CNSA dans l’assurance maladie n’a pas été retenue.
Le CESE estime nécessaire de clarifier l’articulation entre l’assurance maladie et la CNSA. Cette Caisse doit rester l’opérateur national des politiques d’accompagnement de la perte d’autonomie ; l’assurance maladie doit définir et mettre en oeuvre la politique sanitaire en direction des personnes dépendantes. Au plan local, les ARS devraient jouer le rôle de cette articulation du fait de leur double compétence sur l’organisation sanitaire et médico-social.
Il appartiendra aux pouvoirs publics d’évaluer l’organisation mise en place et de formuler des propositions d’harmonisation sur le territoire national, d’ici 2014, date à laquelle la réforme territoriale devra s’appliquer. Le CESE est prêt à prendre toute sa place dans ce processus d’évaluation.
