Quel réflexe doit adopter le gériatre ?
Chez un patient âgé, qui perd en autonomie motrice, il faut se poser la question de la maladie de Parkinson qui reste encore sous diagnostiquée car il y a toujours cette idée persistante que « c’est normal quand on est vieux d’être ralenti ».
Il arrive régulièrement que l’on découvre des patients parkinsoniens à un stade déjà évolué parce qu’ils ont fait des chutes (parfois compliquées de pathologies fracturaires), la maladie n’ayant pas été diagnostiquée pendant plusieurs années. Ce manque de diagnostic est préjudiciable car il existe des possibilités thérapeutiques pour ces malades.
De manière encore trop fréquente, la maladie de Parkinson reste assimilée à un patient qui tremble. Or les patients débutant leur maladie, au delà de 75 à 80 ans, souvent, ne tremblent pas.
Les gériatres ont toute leur place dans la prise en charge y compris médicamenteuse car autant il y a des possibilités thérapeutiques assez large chez les patients plus jeunes, autant chez les patients au-delà 75 ans, le schéma thérapeutique est assez simple à mettre en œuvre.
Quels sont les signes qui peuvent alerter ?
Un ralentissement moteur ou une fatigue qui dure, où tout prend un temps plus prolongé qu’auparavant sont autant de signes où l’on devrait se dire « Et si c’était une maladie de Parkinson ? ». Il faut également penser à la maladie de Parkinson quand un patient présente une dépression qui dure et qui ne répond pas bien au traitement anti-dépresseur. Et s’il y avait une pathologie associée ?
Quels sont les traitements ?
Les traitements efficaces sont le Modopar et le Simenet qui sont des médicaments de dopathérapie. Ils contiennent de la L-dopa qui est le précurseur de la dopamineneurotransmetteur qui est déficitaire au niveau cérébral chez le patient parkinsonien.
En introduisant ce traitement de manière progressive et de façon lente, on a dans la grande majorité des cas, une très bonne tolérance et nous sommes en mesure d’améliorer de façon significative ces patients.
Le traitement n’est en revanche qu’un traitement symptomatique. Il permet toutefois de limiter pendant plusieurs années la survenue de phases gênantes de la maladie (blocage moteur, perte ou forte diminution de marcher en autonomie, chutes, etc.).
En optimisant les traitements et la prise en charge (grâce à de la kiné voire de la stimulation avec orthophonie) on peut ainsi espérer retarder l’apparition des complications motrices mais aussi les troubles neurocognitifs majeurs de la maladie de Parkinson qui peuvent survenir après plusieurs années d’évolution.
Quels troubles entraîne la maladie de Parkinson ?
À côté des troubles moteurs, la maladie de Parkinson est à l’origine de troubles non moteurs :
- Une constipation opiniâtre ;
- Des troubles du sommeil (en lien avec des douleurs souvent engendrées par l’hypertonie, ou l’incapacité à se mobiliser de manière satisfaisante dans le lit, ou un syndrome des jambes sans repos, ou encore des troubles du comportement en sommeil paradoxal…) ;
- Des troubles psychiatriques (anxiété, dépression, hallucinations visuelles) ;
- Des problèmes d’hypotension orthostatique (en partie lié au traitement anti-parkinsonien) mais si besoin on peut introduire des thérapeutiques pour limiter et empêcher les patients de se lever ou d’avoir des malaises ;
- Des troubles vesico-sphinctériens (urinaire avec des problèmes d’urgenturie ou au contraire de dysurie)
Il est donc important pour les gériatres de penser au diagnostic de maladie de Parkinson et de penser aux signes non moteurs de la maladie. Les conséquences de cette maladie sont nombreuses mais si elle est prise en charge correctement, on assiste à de possibles améliorations majeures de la qualité de vie des patients. Le bénéfice pour le patient et son entourage est alors très important.
Quels sont les examens à faire pour dépister la maladie ?
Autant chez des patients jeunes, les neurologues spécialisés en mouvements anormaux (les « Parkinsonologues ») disent de façon très régulière qu’il n’y a pas besoin de faire des examens complémentaires (pas de scanner ou IRM), autant dans la population âgée, c’est faux.
Il faut faire une imagerie cérébrale ne serait-ce que parce que c’est important de regarder sur une IRM cérébrale si le patient présente des lésions micro-vasculaires. Toute une série de manifestations telles que les chutes, les perturbations de l’équilibre pourront ainsi être imputées plus aux lésions vasculaires qu’à la maladie de Parkinson elle-même.
En réalité, notamment en début d’évolution, ce n’est pas la maladie de Parkinson qui sera responsable de ces problématiques-là, mais on saura qu’on est face à un patient dont l’évolution sera plus rapidement compliquée.
Cela permet d’avoir une perspective sur l’avenir du patient. L’imagerie cérébrale peut aussi apporter des éléments pour aider au diagnostic d’autres maladies neuro-dégénératives qui peuvent ressembler à Parkinson.
Enfin, dans certains cas difficiles tel que des patients avec traitements par neuroleptiques, des examens de médecine nucléaire comme le DaTSCAN ou la TEP fluoro-dopa vont permettre de mettre en évidence une diminution de fixation au niveau du striatum.
Cette hypofixation permettra d’attester de l’atteinte de la voie nigro-striée et donc d’attester d’une possible maladie neurodégénérative (maladie de Parkinson ou apparentées). En revanche, si seuls les traitements neuroleptiques sont responsables du syndrome parkinsonien observé chez le patient, alors il n’y aura aucune hypofixation sur les striatum.
Quelles est la différence entre la maladie de Parkinson et la maladie à Corps de Lewy ?
La maladie de Parkinson s’exprime principalement au niveau moteur (puis viennent après de nombreuses années d’évolution les troubles cognitifs) alors que la maladie à Corps de Lewy s’exprime d’emblée par une atteinte cognitive plus ou moins associée à un syndrome parkinsonien.
Nous sommes un certain nombre à considérer qu’il s’agit de la même maladie mais avec une expression clinique différente. Il est important de faire le diagnostic car dans la population âgée, une bonne proportion des patients va avoir tendance à plutôt développer une maladie à Corps de Lewy.
La maladie de Parkinson est-elle une maladie héréditaire ?
Comme beaucoup de maladies neurodégénératives, dans de rares cas, il s’agit d’une forme héréditaire de la maladie. Ces formes sont à l’origine de cas de début précoce (avant 60 ans), voire très précoce et on parle alors de maladie de Parkinson juvénile.
Mais la très grande majorité des cas sera sporadique. Il existe en revanche des facteurs de risques génétiques. Les personnes porteuses de ces mutations ont plus de risque de développer la maladie, ce qui explique que dans un certain nombre de familles, on retrouve plusieurs cas.
Y a t-il de plus en plus de personnes souffrant de la maladie de Parkinson ?
Oui, il y a de plus en plus de cas. La raison n’a pas clairement été résolue à ce jour. C’est un peu la même problématique que pour la maladie d’Alzheimer : le diagnostic peut rester difficile sachant qu’elle peut ressembler à d’autres maladies. La marge d’erreur est loin d’être négligeable, elle se situe entre 20 et 30%.
C’est une maladie qui est liée à l’âge, c’est-à-dire que plus on vieillit, plus on a de risque de développer la maladie de Parkinson, jusqu’à 80/85 ans. Après on a une courbe qui va décroître mais comme nous vivons de plus en plus vieux, l’incidence augmente. Le vieillissement de la population joue bien sûr un rôle dans l’augmentation des cas Parkinson.
Y a t-il des facteurs favorisant la survenue de la maladie ?
Il a clairement été prouvé qu’une exposition aux pesticides favorisait la maladie de Parkinson, elle touche une population d’agriculteurs qui a été exposée des années à des pesticides. En Chine, il y a une augmentation de cas qui pourrait fortement augmenter dans les années à venir et qui pourrait s’expliquer par la pollution et l’usage de pesticides.
Par ailleurs, nous savons bien maintenant que les facteurs de risque vasculaire sont des éléments qui vont être associés à une évolution plus péjorative. Il faut donc essayer de contrôler au maximum les problèmes vasculaires des patients.
À l’inverse, certaines études épidémiologiques montrent de façon régulière que les patients fumeurs développent moins la maladie de Parkinson. Il n’y a pas d’explication au potentiel mécanisme protecteur du tabac et il pourrait s’agir d’un biais méthodologique.
Quelle est l’espérance de vie des patients souffrant de la maladie de Parkinson ?
Quand la maladie est dépistée à l’âge de 65 ans, il n’est pas rare maintenant de voir des patients avec 20 ans d’évolution de la maladie. En pratique, on sait que la maladie de Parkinson a toutefois un retentissement sur l’espérance de vie. Néanmoins le fond du problème reste surtout la qualité de vie du patient compte tenu des handicaps que génère la maladie.
On sait aussi que les patients qui vont commencer leur maladie de façon tardive (vers l’âge de 80/85 ans), vont avoir une évolution « contractée », c’est-à-dire que le profil évolutif avec la survenue des complications évolutives gênantes (chutes, blocages moteurs, hallucinations, déclin cognitif) se fera sur une période plus réduite (un enchaînement de complications sur 5 ans en moyenne).
Le sport présente-t-il des bienfaits vis-à-vis de la maladie de Parkinson ?
Des études récentes semblent montrer que le patient Parkinsonien qui maintient une activité physique voire sportive importante aurait une évolution moins rapide de sa maladie. Cette philosophie fait écho à ce que l’on développe beaucoup autour de la maladie d’Alzheimer avec des bénéfices obtenus avec de la stimulation cognitive et motrice.
Essayer d’assurer de la stimulation par le sport permettrait de favoriser le maintien de certains automatismes. Plusieurs études sont en faveur de bénéfices engendrés par la danse (et notamment le Tango). L’utilisation de la musique pour marquer les rythmes apparaît d’ailleurs comme une technique permettant d’améliorer la marche et de réduire les problèmes de blocage.
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Chez un patient âgé, qui perd en autonomie motrice, il faut se poser la question de la maladie de Parkinson qui reste encore sous diagnostiquée car il y a toujours cette idée persistante que « c’est normal quand on est vieux d’être ralenti ».
Il arrive régulièrement que l’on découvre des patients parkinsoniens à un stade déjà évolué parce qu’ils ont fait des chutes (parfois compliquées de pathologies fracturaires), la maladie n’ayant pas été diagnostiquée pendant plusieurs années. Ce manque de diagnostic est préjudiciable car il existe des possibilités thérapeutiques pour ces malades.
De manière encore trop fréquente, la maladie de Parkinson reste assimilée à un patient qui tremble. Or les patients débutant leur maladie, au delà de 75 à 80 ans, souvent, ne tremblent pas.
Les gériatres ont toute leur place dans la prise en charge y compris médicamenteuse car autant il y a des possibilités thérapeutiques assez large chez les patients plus jeunes, autant chez les patients au-delà 75 ans, le schéma thérapeutique est assez simple à mettre en œuvre.
Quels sont les signes qui peuvent alerter ?
Un ralentissement moteur ou une fatigue qui dure, où tout prend un temps plus prolongé qu’auparavant sont autant de signes où l’on devrait se dire « Et si c’était une maladie de Parkinson ? ». Il faut également penser à la maladie de Parkinson quand un patient présente une dépression qui dure et qui ne répond pas bien au traitement anti-dépresseur. Et s’il y avait une pathologie associée ?
Quels sont les traitements ?
Les traitements efficaces sont le Modopar et le Simenet qui sont des médicaments de dopathérapie. Ils contiennent de la L-dopa qui est le précurseur de la dopamineneurotransmetteur qui est déficitaire au niveau cérébral chez le patient parkinsonien.
En introduisant ce traitement de manière progressive et de façon lente, on a dans la grande majorité des cas, une très bonne tolérance et nous sommes en mesure d’améliorer de façon significative ces patients.
Le traitement n’est en revanche qu’un traitement symptomatique. Il permet toutefois de limiter pendant plusieurs années la survenue de phases gênantes de la maladie (blocage moteur, perte ou forte diminution de marcher en autonomie, chutes, etc.).
En optimisant les traitements et la prise en charge (grâce à de la kiné voire de la stimulation avec orthophonie) on peut ainsi espérer retarder l’apparition des complications motrices mais aussi les troubles neurocognitifs majeurs de la maladie de Parkinson qui peuvent survenir après plusieurs années d’évolution.
Quels troubles entraîne la maladie de Parkinson ?
À côté des troubles moteurs, la maladie de Parkinson est à l’origine de troubles non moteurs :
- Une constipation opiniâtre ;
- Des troubles du sommeil (en lien avec des douleurs souvent engendrées par l’hypertonie, ou l’incapacité à se mobiliser de manière satisfaisante dans le lit, ou un syndrome des jambes sans repos, ou encore des troubles du comportement en sommeil paradoxal…) ;
- Des troubles psychiatriques (anxiété, dépression, hallucinations visuelles) ;
- Des problèmes d’hypotension orthostatique (en partie lié au traitement anti-parkinsonien) mais si besoin on peut introduire des thérapeutiques pour limiter et empêcher les patients de se lever ou d’avoir des malaises ;
- Des troubles vesico-sphinctériens (urinaire avec des problèmes d’urgenturie ou au contraire de dysurie)
Il est donc important pour les gériatres de penser au diagnostic de maladie de Parkinson et de penser aux signes non moteurs de la maladie. Les conséquences de cette maladie sont nombreuses mais si elle est prise en charge correctement, on assiste à de possibles améliorations majeures de la qualité de vie des patients. Le bénéfice pour le patient et son entourage est alors très important.
Quels sont les examens à faire pour dépister la maladie ?
Autant chez des patients jeunes, les neurologues spécialisés en mouvements anormaux (les « Parkinsonologues ») disent de façon très régulière qu’il n’y a pas besoin de faire des examens complémentaires (pas de scanner ou IRM), autant dans la population âgée, c’est faux.
Il faut faire une imagerie cérébrale ne serait-ce que parce que c’est important de regarder sur une IRM cérébrale si le patient présente des lésions micro-vasculaires. Toute une série de manifestations telles que les chutes, les perturbations de l’équilibre pourront ainsi être imputées plus aux lésions vasculaires qu’à la maladie de Parkinson elle-même.
En réalité, notamment en début d’évolution, ce n’est pas la maladie de Parkinson qui sera responsable de ces problématiques-là, mais on saura qu’on est face à un patient dont l’évolution sera plus rapidement compliquée.
Cela permet d’avoir une perspective sur l’avenir du patient. L’imagerie cérébrale peut aussi apporter des éléments pour aider au diagnostic d’autres maladies neuro-dégénératives qui peuvent ressembler à Parkinson.
Enfin, dans certains cas difficiles tel que des patients avec traitements par neuroleptiques, des examens de médecine nucléaire comme le DaTSCAN ou la TEP fluoro-dopa vont permettre de mettre en évidence une diminution de fixation au niveau du striatum.
Cette hypofixation permettra d’attester de l’atteinte de la voie nigro-striée et donc d’attester d’une possible maladie neurodégénérative (maladie de Parkinson ou apparentées). En revanche, si seuls les traitements neuroleptiques sont responsables du syndrome parkinsonien observé chez le patient, alors il n’y aura aucune hypofixation sur les striatum.
Quelles est la différence entre la maladie de Parkinson et la maladie à Corps de Lewy ?
La maladie de Parkinson s’exprime principalement au niveau moteur (puis viennent après de nombreuses années d’évolution les troubles cognitifs) alors que la maladie à Corps de Lewy s’exprime d’emblée par une atteinte cognitive plus ou moins associée à un syndrome parkinsonien.
Nous sommes un certain nombre à considérer qu’il s’agit de la même maladie mais avec une expression clinique différente. Il est important de faire le diagnostic car dans la population âgée, une bonne proportion des patients va avoir tendance à plutôt développer une maladie à Corps de Lewy.
La maladie de Parkinson est-elle une maladie héréditaire ?
Comme beaucoup de maladies neurodégénératives, dans de rares cas, il s’agit d’une forme héréditaire de la maladie. Ces formes sont à l’origine de cas de début précoce (avant 60 ans), voire très précoce et on parle alors de maladie de Parkinson juvénile.
Mais la très grande majorité des cas sera sporadique. Il existe en revanche des facteurs de risques génétiques. Les personnes porteuses de ces mutations ont plus de risque de développer la maladie, ce qui explique que dans un certain nombre de familles, on retrouve plusieurs cas.
Y a t-il de plus en plus de personnes souffrant de la maladie de Parkinson ?
Oui, il y a de plus en plus de cas. La raison n’a pas clairement été résolue à ce jour. C’est un peu la même problématique que pour la maladie d’Alzheimer : le diagnostic peut rester difficile sachant qu’elle peut ressembler à d’autres maladies. La marge d’erreur est loin d’être négligeable, elle se situe entre 20 et 30%.
C’est une maladie qui est liée à l’âge, c’est-à-dire que plus on vieillit, plus on a de risque de développer la maladie de Parkinson, jusqu’à 80/85 ans. Après on a une courbe qui va décroître mais comme nous vivons de plus en plus vieux, l’incidence augmente. Le vieillissement de la population joue bien sûr un rôle dans l’augmentation des cas Parkinson.
Y a t-il des facteurs favorisant la survenue de la maladie ?
Il a clairement été prouvé qu’une exposition aux pesticides favorisait la maladie de Parkinson, elle touche une population d’agriculteurs qui a été exposée des années à des pesticides. En Chine, il y a une augmentation de cas qui pourrait fortement augmenter dans les années à venir et qui pourrait s’expliquer par la pollution et l’usage de pesticides.
Par ailleurs, nous savons bien maintenant que les facteurs de risque vasculaire sont des éléments qui vont être associés à une évolution plus péjorative. Il faut donc essayer de contrôler au maximum les problèmes vasculaires des patients.
À l’inverse, certaines études épidémiologiques montrent de façon régulière que les patients fumeurs développent moins la maladie de Parkinson. Il n’y a pas d’explication au potentiel mécanisme protecteur du tabac et il pourrait s’agir d’un biais méthodologique.
Quelle est l’espérance de vie des patients souffrant de la maladie de Parkinson ?
Quand la maladie est dépistée à l’âge de 65 ans, il n’est pas rare maintenant de voir des patients avec 20 ans d’évolution de la maladie. En pratique, on sait que la maladie de Parkinson a toutefois un retentissement sur l’espérance de vie. Néanmoins le fond du problème reste surtout la qualité de vie du patient compte tenu des handicaps que génère la maladie.
On sait aussi que les patients qui vont commencer leur maladie de façon tardive (vers l’âge de 80/85 ans), vont avoir une évolution « contractée », c’est-à-dire que le profil évolutif avec la survenue des complications évolutives gênantes (chutes, blocages moteurs, hallucinations, déclin cognitif) se fera sur une période plus réduite (un enchaînement de complications sur 5 ans en moyenne).
Le sport présente-t-il des bienfaits vis-à-vis de la maladie de Parkinson ?
Des études récentes semblent montrer que le patient Parkinsonien qui maintient une activité physique voire sportive importante aurait une évolution moins rapide de sa maladie. Cette philosophie fait écho à ce que l’on développe beaucoup autour de la maladie d’Alzheimer avec des bénéfices obtenus avec de la stimulation cognitive et motrice.
Essayer d’assurer de la stimulation par le sport permettrait de favoriser le maintien de certains automatismes. Plusieurs études sont en faveur de bénéfices engendrés par la danse (et notamment le Tango). L’utilisation de la musique pour marquer les rythmes apparaît d’ailleurs comme une technique permettant d’améliorer la marche et de réduire les problèmes de blocage.
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