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Article publié le 13/10/2020 à 01:00 | Lu 939 fois

Que faire en cas de refus de soins ou d'honoraires abusifs ?




Vous avez été confronté à un refus de soins de la part d'un professionnel de santé que vous jugez discriminatoire ou bien à des honoraires abusifs ? Un décret publié au Journal officiel le 4 octobre 2020 fixe la procédure de plainte et de conciliation à laquelle vous pouvez recourir ainsi que les sanctions auxquelles s'exposent les professionnels à compter du 1er janvier 2021. Service-Public.fr vous explique.


Qu'est-ce qu'un refus de soins discriminatoire ?
Le refus de soins discriminatoire correspond aux pratiques tendant à empêcher ou dissuader une personne d'accéder à des mesures de prévention ou de soins, par quelque procédé que ce soit.
 
Il peut s'agir notamment d'obstacles empêchant l'accès au professionnel de santé ou à des conditions normales de prise en charge financière des actes, prestations et produits de santé.
 
Selon le Code pénal, les motifs de discrimination sont : l'origine, le sexe, la situation de famille, la grossesse, l'apparence physique, une vulnérabilité particulière résultant de la situation économique du patient, le patronyme, le lieu de résidence, l'état de santé, la perte d'autonomie, le handicap, les caractéristiques génétiques, les mœurs, l'orientation sexuelle, l'identité de genre, l'âge, les opinions politiques, les activités syndicales, la capacité à s'exprimer dans une langue autre que le français, l'appartenance ou la non-appartenance (vraie ou supposée) à une ethnie, une nation, une prétendue race ou une religion déterminée.
 
Sont également considérés comme discriminant les refus de soins envers un bénéficiaire de la Couverture maladie universelle (CMU), de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l'Aide médicale de l'État (AME).
 
Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraires illégal ou abusif ?
Le texte précise qu'un dépassement illégal ou abusif correspond au non-respect du « tact et de la mesure ».
 
Pour l'évaluer, l'on regarde si les honoraires ont bien été fixés en prenant en compte la complexité de l'acte réalisé, le temps consacré, le service rendu au patient, la notoriété du praticien, le pourcentage d'actes avec dépassement ou le montant moyen des dépassements pratiqués, pour une activité comparable avec les professionnels de santé exerçant dans le même département ou dans la même région administrative.
 
La procédure de conciliation
Des commissions mixtes de conciliation propre à chaque profession de santé examinent les plaintes des patients. Elles sont composées de représentants de la Caisse locale d'Assurance maladie (CPAM) et du Conseil national de l'Ordre des médecins (CDOM).
 
La personne qui s'estime victime de l'un des deux manquements saisit d'une plainte le directeur de la CPAM ou le président du CDOM qui en informent le praticien concerné.
 
Elle mentionne sa propre identité et ses coordonnées, les éléments permettant d'identifier le professionnel de santé mis en cause, et décrire les faits reprochés. Cette plainte donne lieu à une procédure de conciliation.
 
Lors de cette conciliation, la victime peut se faire assister ou représenter par une personne de son choix (notamment par une association agréée), ainsi que le professionnel. Si cela est impossible, les parties peuvent adresser leurs observations par écrit au secrétariat de la commission, en précisant les raisons de l'empêchement.
 
Exceptionnellement, si l'ensemble des participants ne peut être réuni et si les parties en sont d'accord, la conciliation peut se dérouler par visioconférence ou par conférence téléphonique garantissant la confidentialité des échanges.
 
À l'issue de la séance, soit :
- la commission constate la conciliation et met alors fin au litige ;
- il n'y a pas de conciliation (le plaignant ne retire pas sa plainte ou au moins une des parties n'a pas répondu à la convocation). Les points de désaccord qui subsistent sont alors inscrits dans le relevé de la séance qui est transmis à chacune des parties, au directeur de la CPAM et au président du CDOM.
 
La plainte est alors portée devant les chambres de discipline du CDOM.
 
À savoir : il n'y a pas de conciliation lorsqu'il s'agit d'une récidive de la part du praticien (une condamnation au cours des six années précédentes). Dans ce cas, la plainte est transmise à celle des deux autorités qui n'en a pas été destinataire en premier lieu et à la juridiction ordinale compétente. Le président du CDOM informe ensuite le directeur de la CPAM de la décision rendue.
 
Les sanctions
Pour un refus de soins discriminatoire : une pénalité financière équivalant à 2 fois le plafond mensuel de sécurité sociale.
 
Pour les dépassements illégaux : une pénalité équivalant à 2 fois le montant des dépassements facturés.
 
En cas de récidive, le professionnel de santé peut se voir interdire tout dépassement durant 3 ans et suspendre la participation au financement de ses cotisations sociales.
 
La condamnation du professionnel peut être affichée dans la zone d'accueil du public de la CPAM pour une durée de 1 à 3 mois suivant la notification de la sanction.
 
En cas de récidive et après épuisement des voies de recours, le directeur de la CPAM peut rendre publique cette sanction dans toute publication à diffusion locale, départementale ou régionale.
 
À noter : un bilan annuel de ces plaintes sera adressé au ministre chargé de la Santé et de la Sécurité sociale, au Défenseur des droits et aux Commissions d'évaluation des refus de soins.
 
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