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Article publié le 12/06/2018 à 01:00 | Lu 1116 fois

De la chirurgie carotidienne dans le traitement et la prévention des AVC (partie 2)

La Société Européenne de Chirurgie Vasculaire a publié en janvier dernier ses nouvelles recommandations concernant la chirurgie carotidienne. Celle-ci constitue à la fois un traitement de premier recours des sténoses carotidiennes impliquées dans un AVC et un traitement préventif pour éviter l’évolution de certaines sténoses carotidiennes sans symptôme associé.


De la chirurgie carotidienne dans le traitement et la prévention des AVC (partie 2)
Les patients à risque : plusieurs études démontrent que les hommes de moins de 75 ans sont davantage à risque de faire un AVC, notamment s’ils souffrent d’une sténose d’une carotide interne entre 60 et 90% et que celle-ci est évolutive.
 
Des facteurs de risque favorisent également l’apparition de la sténose comme l’hypertension et l’excès de cholestérol, mais aussi le tabac, le diabète et l’obésité.
 
Une chirurgie sûre et encadrée par les chirurgiens vasculaires
La chirurgie vasculaire est la discipline chirurgicale qui assure la prise en charge des maladies vasculaires non cardiaques et non cérébrales. Elle s’applique à quasiment tout le corps humain (cou, membres supérieurs, thorax, abdomen, membres inférieurs).
 
Très diversifiée, la chirurgie vasculaire associe trois sortes de chirurgie : la chirurgie veineuse (varices, malformations artérioveineuses), la chirurgie des abords vasculaires pour hémodialyse et la chirurgie artérielle (sténoses, anévrismes).
 
Aujourd’hui, avec l’apparition de nouvelles techniques (endovasculaire, chirurgie coelioscopique), moins invasives pour le malade, la chirurgie vasculaire accroit ses possibilités thérapeutiques et son champ d’action.
 
Actuellement, un peu plus de 470 chirurgiens vasculaires exercent en France. Ils occupent une place cruciale dans le paysage médical dans un contexte d’accroissement de la population athéromateuse (diabétiques, athérosclérotiques, insuffisants rénaux, vieillissement), en étroite collaboration avec de nombreux autres médecins : cardiologues, mais aussi phlébologues, médecins généralistes, urologues, néphrologues …
 
L’efficacité de la chirurgie dans le traitement de la sténose carotidienne aussi bien symptomatique qu’asymptomatique est évaluée par le taux cumulé de morbidité et de mortalité (TCMM) de la sténose.
 
Cet indice représente en effet le taux de décès et d’accidents vasculaires cérébraux non mortels survenus jusqu’au 30ème jour post-opératoire (TCMM = décès + AVC non mortels). Il permet de calculer le rapport bénéfice / risque d’une chirurgie. En France, le TCMM est inférieur à 2% et confirme l’efficacité de la chirurgie dans le traitement de la sténose carotidienne asymptomatique.
 
Après la chirurgie
La chirurgie constitue d’autant plus un geste préventif que les complications sont rares et ont beaucoup diminué grâce aux précautions avant et pendant l‘opération. Leur taux est évalué à 2% pour les sténoses carotidiennes qui n’ont jamais donné de symptôme (sténoses asymptomatiques) et à 4% pour celles qui en ont déjà donné (sténoses symptomatiques).
 
Dans tous les cas, après une intervention carotidienne, il est nécessaire d’avoir un suivi régulier par le chirurgien vasculaire avec un échodoppler de contrôle. Le traitement médical est poursuivi après l’intervention. Il associe le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires et un traitement pour fluidifier le sang et faire diminuer le taux de cholestérol. Le risque de développer une nouvelle sténose est très faible mais justifie cette surveillance.
 
Plusieurs études sont actuellement en cours et devraient permettre d’actualiser les connaissances par rapport aux précédentes études menées dans les années 1990
 
Angiplastie carotidienne
La prévention primaire au coeur de toutes les recommandations
Dans son guide de prévention de l’accident vasculaire cérébral publié en 2011, l’American Heart Association indique que les personnes ayant de saines habitudes de vie réduisent de 80 % leur risque de subir un premier AVC par rapport à celles qui négligent les facteurs de risque.
Les mesures de prévention de la sténose carotidienne et de l’AVC sont les mêmes :
• Ne pas fumer ;
• Éviter les excès d’alcool ;
• Pratiquer une activité physique régulière ;
• Éviter le surpoids ;
• Adapter son alimentation.
Le contrôle de la tension artérielle est un élément-clé de la prévention de la sténose carotidienne. La présence d’un souffle carotidien doit être prise en compte et nécessite la réalisation d’un échodoppler de contrôle.
 
De plus, une bonne prévention passe également par le suivi des recommandations du médecin et le respect des fréquences de consultation.
 
Lors de ces consultations, le médecin peut notamment :
• Écouter au stéthoscope le bruit des artères carotides et prescrire un échodoppler des carotides en cas de doute ;
• Surveiller régulièrement la tension artérielle et mettre en place un traitement pour prendre en charge une éventuelle hypertension, même si elle est asymptomatique, accompagnée de mesures hygiénico-diététiques (alimentation saine, diminution du sel, pratique d’une activité physique, arrêt du tabac et diminution de la consommation d’alcool) ;
• Vérifier l’absence d’un souffle carotidien et prescrire un échodoppler de contrôle le cas échéant.
• Vérifier le taux de cholestérol ;
• Vérifier l’absence de diabète.

​Information sur l’échodoppler

L’échodoppler est un examen simple et non douloureux qui permet d’établir la sévérité d’une sténose carotidienne en évaluant le pourcentage du rétrécissement de l’artère. Cet élément très important permet au médecin de définir la conduite à tenir vis-à-vis de la sténose.
 
Si elle est supérieure à 60%, un examen complémentaire sera nécessaire (le plus souvent un angioscanner) sera demandé pour avoir une analyse plus précise de la sténose carotidienne. Cet examen va préciser le degré de la sténose carotidienne et analyser différents éléments pour en évaluer les conséquences sur le cerveau. Un bilan cardiaque viendra compléter ces examens.





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