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Article publié le 11/06/2018 à 09:23 | Lu 1332 fois

De la chirurgie carotidienne dans le traitement et la prévention des AVC (partie 1)

La Société Européenne de Chirurgie Vasculaire a publié en janvier dernier ses nouvelles recommandations concernant la chirurgie carotidienne. Celle-ci constitue à la fois un traitement de premier recours des sténoses carotidiennes impliquées dans un AVC et un traitement préventif pour éviter l’évolution de certaines sténoses carotidiennes sans symptôme associé.


De la chirurgie carotidienne dans le traitement et la prévention des AVC (partie 1)
Il faut le savoir… Un quart des AVC sont liés à une sténose carotidienne. Rappelons que l’artère carotide interne est située dans le cou. Elle monte vers le cerveau pour y apporter l’oxygène nécessaire à son bon fonctionnement. Elle mesure en moyenne 4 mm de diamètre.
 
Au cours de notre vie, cette artère peut être obstruée par des dépôts athéromateux sur sa paroi ce qui entraîne une sténose, c’est-à-dire une réduction du diamètre de l’artère.
 
Le risque de la sténose carotidienne est constitué d’une part par l’occlusion de la carotide et d’autre part par la formation de caillots sur la sténose qui, s’ils se décollent, peuvent migrer dans le cerveau et provoquer une embolie cérébrale. La conséquence de cette embolie est l’occlusion d’une artère dans le cerveau, ce qui entraine des troubles neurologiques ou oculaires, et potentiellement un accident vasculaire cérébral.
 
Sténose Carotidienne
On distingue deux types de sténoses carotidiennes, la sténose carotidienne symptomatique et la sténose carotidienne asymptomatique.
- Une sténose carotidienne est dite symptomatique lorsqu’elle est liée à la survenue d’un accident vasculaire cérébral ou rétinien.
- Une sténose carotidienne est asymptomatique lorsque le patient ne présente aucun symptôme. Dans ce cas, sa découverte est le plus souvent fortuite et se fait lors d’un examen médical de routine chez le cardiologue ou même le médecin généraliste qui peut repérer un souffle carotidien lors d’un contrôle chez un patient hypertendu ou diabétique par exemple. Un échodoppler permettra de confirmer la présence d’une sténose.
 
Le traitement de la sténose carotidienne symptomatique
Lorsque la sténose est symptomatique, c’est-à-dire associée à un AVC, elle doit être traitée dans les 15 jours qui suivent l’accident avec une chirurgie qui a pour objectif d’enlever la plaque de graisse qui obstrue l’artère. Cette intervention peut se faire sous anesthésie générale ou locorégionale (anesthésie du cou).
 
Le plan d’action national AVC 2010-2014 a permis de structurer l’intervention rapide et adaptée en urgence de toute suspicion d’AVC et de favoriser la limitation des séquelles par la coordination des acteurs impliqués et le développement des technologies, dont la télémédecine, sur l’ensemble du territoire.
 
La prise en charge précoce des AVC s’effectue ainsi dans l’une des 135 unités neurovasculaires (UNV) et les structures d’urgence associées à cette prise en charge et appuyée sur la télémédecine.

Dans les années 1990, des études scientifiques ont montré que la chirurgie était le traitement de référence des sténoses athéroscléreuses symptomatiques serrées de la carotide. Les recommandations de la HAS soulignent aussi que les patients ayant présenté un AIT ou un infarctus cérébral modéré ou régressif doivent être opérés au plus tôt (< 2 semaines) ».
 
Le traitement de la sténose carotidienne asymptomatique
Si une sténose est asymptomatique, la chirurgie peut constituer un traitement préventif en traitant les lésions athéroscléreuses de la carotide. En effet, en 1995, l’essai ACAS avait permis de démontrer que la chirurgie apportait une diminution de 50% du risque d’AVC comparée au traitement médical seul.
 
D’après cette étude, les risques de faire un AVC sont supérieurs chez les patients non opérés. La HAS estime qu’une chirurgie carotidienne « peut être proposée pour les sténoses asymptomatiques supérieures ou égales à 60 % en fonction de différents paramètres (espérance de vie, paramètres hémodynamiques et anatomiques, évolutivité du degré de sténose), et pour les équipes chirurgicales dont le taux attendu de morbi-mortalité à J 30 est inférieur à 3% ».
 
Les résultats d’études ont servi de base à la rédaction des recommandations de la HAS1 : « le bénéfice est très net pour les sténoses supérieures ou égales à 70 % ; il est moindre, mais existe également pour les sténoses entre 50 et 69 %. Il n’y a pas d’indication à opérer les sténoses inférieures à 50 % (études comparatives randomisées de bonne qualité méthodologique).





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