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Article publié le 16/01/2018 à 01:00 | Lu 727 fois

Chez qui et comment dépister la coronaropathie au cours du diabète ?

Dans le cadre des 28èmes Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie qui se tiendront du 17 au 20 janvier 2018 au Palais des Congrès de Paris avec comme fil conducteur cette année, le thème « Coeur, Vaisseaux et Métabolismes », le Pr Paul Valensi de l’AP-HP fait le point sur le dépistage de la coronaropathie au cours du diabète.


Chez qui et comment dépister la coronaropathie au cours du diabète ?
Souvent asymptomatique chez les diabétiques, la maladie coronaire peut conduire à un infarctus du myocarde silencieux, découvert lors d’un ECG (pratiqué à titre systématique chez tous les patients) ou lors d’une échocardiographie de repos.
 
Chez les diabétiques de type 2 asymptomatiques, sans antécédent cardiovasculaire mais ayant d’autres facteurs de risque, la prévalence de l’ischémie myocardique silencieuse (révélée en particulier par une épreuve d’effort) varie généralement de 30 à 50%. Des données récentes indiquent cependant que cette prévalence a nettement baissé.
 
Il faut également savoir que le risque cardiovasculaire est hétérogène dans la population diabétique. Il est majoré en présence d’autres facteurs de risque :


- âge > 60 ans,
- ancienneté du diabète >10 ans,
- hypertension artérielle,
- dyslipidémie,
- tabagisme,
- histoire familiale d’accidents cardiovasculaires précoces.
 
Le risque cardiovasculaire est surtout renforcé s’il existe :

- une macroprotéinurie,
- une insuffisance rénale,
- ou des signes de maladie artérielle périphérique.
 
Le dépistage de la maladie coronaire silencieuse devrait être plus ciblé et entrepris en particulier chez les patients à risque très élevé.
 
L’évaluation du risque cardiovasculaire constitue donc un temps essentiel :

- elle peut se faire a priori sur ces critères simples ;
- elle peut être affinée en tenant compte de certains intégrateurs de risque dont le score de calcifications coronaires (CAC) fourni par un scanner cardiaque sans injection.
 
Les complications cardiovasculaires représentent la principale cause de décès des patients diabétiques. Si le risque de ces complications demeure élevé et supérieur à celui de la population non diabétique, il est nettement atténué grâce à l’amélioration du contrôle des facteurs de risque.
 
Cette dernière démarche est en particulier suggérée par les recommandations européennes 2013 développées par l’ESC2 en collaboration avec l’EASD.

. Un score CAC > 100 et plus encore > 400 unités Agatston a une forte valeur prédictive d’évènements cardiovasculaires et s’associe à une plus forte prévalence de maladie coronaire silencieuse chez les diabétiques. Il ferait donc passer un patient dans le très haut risque et devrait alors justifier le dépistage de la maladie coronaire silencieuse.
 
Le dépistage devrait être également proposé aux patients sédentaires souhaitant reprendre une activité physique vigoureuse. Cette stratégie de ciblage du dépistage devrait augmenter la rentabilité des explorations. Le dépistage de la maladie coronaire silencieuse repose habituellement, en premier lieu, sur l’épreuve d’effort en sachant toutefois que la scintigraphie et l’échocardiographie de stress offrent une meilleure sensibilité. Si l’épreuve réalisée est indiscutablement positive, la coronarographie est préconisée à la recherche de sténoses coronaires pouvant justifier un geste de revascularisation.