Des chirurgies mieux ciblées
De 2015 à 2019 le nombre total d’interventions sur la prostate est resté quasi stable passant de 19.164 à 20.098. En revanche la typologie des chirurgies s’est radicalement modifiée avec une baisse sensible du nombre de chirurgies ouvertes (ORP), une stabilité des laparoscopies mini-invasives (LARP) et une augmentation importante des chirurgies robot-assistées (RARP) qui représentent aujourd’hui la majorité des interventions.
Autre changement significatif : la part des interventions réalisées dans des centres « à haut volume » et donc ayant une longue expérience de ces chirurgies est en croissance constante. Elle atteint, en 2019, 44,7% du total.
A ces améliorations techniques s’ajoutent des progrès dans la connaissance de l’anatomie note le Pr Gamé. En conséquence les interventions sont à la fois plus efficaces et moins délétère tant sur le plan de la fonction sexuelle que de l’impact sur le sphincter externe de l’urètre.
Corollaire : les progrès de la chirurgie permettent aujourd’hui d’opérer des cancers plus agressifs qu’auparavant. « Sur ces cancers très agressifs, qu’autrefois nous n’opérions pas, le chirurgien effectue une ablation avec une sécurité carcinologique qui nécessite de ne pas toujours préserver les nerfs de l’érection. Cela a forcément des conséquences, notamment sur le plan sexuel. »
La surveillance active
La mesure régulière du PSA a été naguère très décriée au motif qu’elle entrainait des surtraitements et leur cortège de conséquences délétères sur la continence et sur la sexualité.
« De nouvelles données montrent que ce dépistage a un réel intérêt » explique le Pr Xavier Gamé. D’une part parce que le PSA aide à détecter les cancers à un stade précoce -ce qui améliore considérablement le pronostic des patients- mais également parce que la généralisation récente de la « surveillance active » pour les patients dont le cancer est peu agressif et peu évolutif évite tout risque de surtraitement.
Cette surveillance active consiste à suivre de façon régulière les patients, sans traitement, tant que le cancer ne devient pas menaçant. Si une biopsie ou tout autre examen révèle que la tumeur évolue défavorablement, le patient sort automatiquement de la simple « surveillance » et se voit proposer un traitement de sa maladie. L’introduction de la surveillance active a conduit à une réduction de 20% des prostatectomies radicales entre 2007 et 2010.
Séquelles urinaires, la situation est sous contrôle
La rééducation et les différentes approches chirurgicales permettent de venir à bout de l’immense majorité des troubles urinaires.
Dans 4 cas sur 5, les incontinences liées à une chirurgie de la prostate se résolvent spontanément, ou à l’aide d’une rééducation adaptée. Toutefois, 2 ans après l’intervention, 20% des patients opérés ont encore une incontinence qui va de quelques gouttes occasionnelles peu invalidantes à une incontinence plus grave qui nécessitera une réparation chirurgicale.
Trois solutions peuvent être proposées en fonction de la sévérité de l’incontinence. Les ballonnets et les bandelettes fonctionnent dans 65% des cas. En cas d’échec, la pose d’un sphincter artificiel est possible. Cette technique est particulièrement adaptée aux cas les plus graves ou aux échecs des techniques précédentes et dans ce cas elle est très efficace (90% de réussite).
La radiothérapie peut entrainer de son côté des problèmes urinaires de type urgenturie (besoin impérieux d’aller uriner). Ces troubles se manifestent pendant le traitement et persistent jusqu’à 2 ou 3 mois après la fin des irradiations.
A terme, des incontinences à l’effort radio-induites peuvent apparaître. Elles sont plus complexes à traiter car l’irradiation des tissus réduit les chances de succès ou augmente le risque de complications des techniques plus légères comme les ballonnets ou les bandelettes de soutènement chirurgical. La pose d’un sphincter artificiel est alors préférée.
La curiethérapie a l’effet inverse : peu après l’insertion des grains radioactifs dans la prostate des difficultés pour uriner sont susceptibles de survenir. « C’est assez fréquent indique le Pr Xavier Gamé, mais en général ce problème disparait au bout de quelque mois ». Le risque : si le patient présentait déjà des troubles avant l’intervention, la curiethérapie peut entrainer une véritable obstruction.
lassiquement l’obstruction était une contre-indication à la curiethérapie car à l’origine de rétention d’urine. En cas de rétention une intervention secondaire (résection endoscopique) pour lever l’obstruction exposait à un risque d’incontinence urinaire important. Néanmoins cette contre-indication classique peut être levée au cas par cas, en réalisant au préalable à la curiethérapie une intervention endoscopique « à minima ». « Il faut donc bien évaluer les patients avant d’opter pour une curiethérapie afin d ‘éviter ces complications. »
Les indications thérapeutiques pour les cancers localisés
Trois niveaux de risque sont définis : faible, intermédiaire et fort. L’analyse histologique des cellules, l’examen clinique et le dosage du PSA indiquent le « grade tumoral » et permettent d’établir ce niveau de risque. La taille de la tumeur est un indicateur secondaire. Certains cancers peuvent être de petite taille mais à fort potentiel évolutif, d’autres sont déjà volumineux, mais d’évolution très lente.
- Si le cancer est peu agressif (risque faible), il peut rester quiescent de longues années. On se contente donc de le surveiller (PSA, toucher rectal, biopsies, imagerie…). La « surveillance active » est le traitement de référence, à moins que le patient ne demande un traitement curatif ou que la tumeur soit déjà volumineuse. On peut alors proposer une chirurgie, une curiethérapie ou une radiothérapie. Ces cancers à faible risque représentent environ 1/3 des cas.
- Si le cancer est à risque intermédiaire (agressivité modérée). Le traitement de référence est une prise en charge par chirurgie, radiothérapie ou curiethérapie. L’objectif étant d’éradiquer le cancer avant qu’il sorte de sa capsule.
Toutefois, dans certains cas, si la tumeur est vraiment petite et que le patient souhaite retarder l’intervention, il pourra demander à rentrer dans un parcours de surveillance active. « C’est une option, mais cela ne peut se faire que dans des cas très précis » indique le Dr Guillaume Ploussard, chirurgien urologue à Toulouse et responsable du sous-comité de cancérologie « prostate » de l’AFU.
- Si le cancer est agressif, il n’y a que deux options : la chirurgie seule ou une radiothérapie associée à une hormonothérapie. Dans le cadre d’études cliniques, d’autres approches sont parfois proposées (HiFu, Cryothérapie, photothérapie) pour les cancers localisés au stade T1 ou T2a.
Et demain ?
Différents outils sont en cours d’évaluation : photothérapie, cryothérapie, ultra-sons focalisés (HIFU) qui visent à cibler de façon très précise la zone cancéreuse. Si elles sont encore du domaine de la recherche, ces approches semblent prometteuses. « Dans le cadre du forfait innovation, nous venons de mener une étude comparant l’HiFu et la prostatectomie totale » indique le Pr Xavier Gamé. L’objectif serait de pouvoir remplacer, dans des cas bien choisis, la prostatectomie totale par une approche ayant moins d’effets secondaires. Les résultats de cette étude, à paraître prochainement, sont très intéressants.
De 2015 à 2019 le nombre total d’interventions sur la prostate est resté quasi stable passant de 19.164 à 20.098. En revanche la typologie des chirurgies s’est radicalement modifiée avec une baisse sensible du nombre de chirurgies ouvertes (ORP), une stabilité des laparoscopies mini-invasives (LARP) et une augmentation importante des chirurgies robot-assistées (RARP) qui représentent aujourd’hui la majorité des interventions.
Autre changement significatif : la part des interventions réalisées dans des centres « à haut volume » et donc ayant une longue expérience de ces chirurgies est en croissance constante. Elle atteint, en 2019, 44,7% du total.
A ces améliorations techniques s’ajoutent des progrès dans la connaissance de l’anatomie note le Pr Gamé. En conséquence les interventions sont à la fois plus efficaces et moins délétère tant sur le plan de la fonction sexuelle que de l’impact sur le sphincter externe de l’urètre.
Corollaire : les progrès de la chirurgie permettent aujourd’hui d’opérer des cancers plus agressifs qu’auparavant. « Sur ces cancers très agressifs, qu’autrefois nous n’opérions pas, le chirurgien effectue une ablation avec une sécurité carcinologique qui nécessite de ne pas toujours préserver les nerfs de l’érection. Cela a forcément des conséquences, notamment sur le plan sexuel. »
La surveillance active
La mesure régulière du PSA a été naguère très décriée au motif qu’elle entrainait des surtraitements et leur cortège de conséquences délétères sur la continence et sur la sexualité.
« De nouvelles données montrent que ce dépistage a un réel intérêt » explique le Pr Xavier Gamé. D’une part parce que le PSA aide à détecter les cancers à un stade précoce -ce qui améliore considérablement le pronostic des patients- mais également parce que la généralisation récente de la « surveillance active » pour les patients dont le cancer est peu agressif et peu évolutif évite tout risque de surtraitement.
Cette surveillance active consiste à suivre de façon régulière les patients, sans traitement, tant que le cancer ne devient pas menaçant. Si une biopsie ou tout autre examen révèle que la tumeur évolue défavorablement, le patient sort automatiquement de la simple « surveillance » et se voit proposer un traitement de sa maladie. L’introduction de la surveillance active a conduit à une réduction de 20% des prostatectomies radicales entre 2007 et 2010.
Séquelles urinaires, la situation est sous contrôle
La rééducation et les différentes approches chirurgicales permettent de venir à bout de l’immense majorité des troubles urinaires.
Dans 4 cas sur 5, les incontinences liées à une chirurgie de la prostate se résolvent spontanément, ou à l’aide d’une rééducation adaptée. Toutefois, 2 ans après l’intervention, 20% des patients opérés ont encore une incontinence qui va de quelques gouttes occasionnelles peu invalidantes à une incontinence plus grave qui nécessitera une réparation chirurgicale.
Trois solutions peuvent être proposées en fonction de la sévérité de l’incontinence. Les ballonnets et les bandelettes fonctionnent dans 65% des cas. En cas d’échec, la pose d’un sphincter artificiel est possible. Cette technique est particulièrement adaptée aux cas les plus graves ou aux échecs des techniques précédentes et dans ce cas elle est très efficace (90% de réussite).
La radiothérapie peut entrainer de son côté des problèmes urinaires de type urgenturie (besoin impérieux d’aller uriner). Ces troubles se manifestent pendant le traitement et persistent jusqu’à 2 ou 3 mois après la fin des irradiations.
A terme, des incontinences à l’effort radio-induites peuvent apparaître. Elles sont plus complexes à traiter car l’irradiation des tissus réduit les chances de succès ou augmente le risque de complications des techniques plus légères comme les ballonnets ou les bandelettes de soutènement chirurgical. La pose d’un sphincter artificiel est alors préférée.
La curiethérapie a l’effet inverse : peu après l’insertion des grains radioactifs dans la prostate des difficultés pour uriner sont susceptibles de survenir. « C’est assez fréquent indique le Pr Xavier Gamé, mais en général ce problème disparait au bout de quelque mois ». Le risque : si le patient présentait déjà des troubles avant l’intervention, la curiethérapie peut entrainer une véritable obstruction.
lassiquement l’obstruction était une contre-indication à la curiethérapie car à l’origine de rétention d’urine. En cas de rétention une intervention secondaire (résection endoscopique) pour lever l’obstruction exposait à un risque d’incontinence urinaire important. Néanmoins cette contre-indication classique peut être levée au cas par cas, en réalisant au préalable à la curiethérapie une intervention endoscopique « à minima ». « Il faut donc bien évaluer les patients avant d’opter pour une curiethérapie afin d ‘éviter ces complications. »
Les indications thérapeutiques pour les cancers localisés
Trois niveaux de risque sont définis : faible, intermédiaire et fort. L’analyse histologique des cellules, l’examen clinique et le dosage du PSA indiquent le « grade tumoral » et permettent d’établir ce niveau de risque. La taille de la tumeur est un indicateur secondaire. Certains cancers peuvent être de petite taille mais à fort potentiel évolutif, d’autres sont déjà volumineux, mais d’évolution très lente.
- Si le cancer est peu agressif (risque faible), il peut rester quiescent de longues années. On se contente donc de le surveiller (PSA, toucher rectal, biopsies, imagerie…). La « surveillance active » est le traitement de référence, à moins que le patient ne demande un traitement curatif ou que la tumeur soit déjà volumineuse. On peut alors proposer une chirurgie, une curiethérapie ou une radiothérapie. Ces cancers à faible risque représentent environ 1/3 des cas.
- Si le cancer est à risque intermédiaire (agressivité modérée). Le traitement de référence est une prise en charge par chirurgie, radiothérapie ou curiethérapie. L’objectif étant d’éradiquer le cancer avant qu’il sorte de sa capsule.
Toutefois, dans certains cas, si la tumeur est vraiment petite et que le patient souhaite retarder l’intervention, il pourra demander à rentrer dans un parcours de surveillance active. « C’est une option, mais cela ne peut se faire que dans des cas très précis » indique le Dr Guillaume Ploussard, chirurgien urologue à Toulouse et responsable du sous-comité de cancérologie « prostate » de l’AFU.
- Si le cancer est agressif, il n’y a que deux options : la chirurgie seule ou une radiothérapie associée à une hormonothérapie. Dans le cadre d’études cliniques, d’autres approches sont parfois proposées (HiFu, Cryothérapie, photothérapie) pour les cancers localisés au stade T1 ou T2a.
Et demain ?
Différents outils sont en cours d’évaluation : photothérapie, cryothérapie, ultra-sons focalisés (HIFU) qui visent à cibler de façon très précise la zone cancéreuse. Si elles sont encore du domaine de la recherche, ces approches semblent prometteuses. « Dans le cadre du forfait innovation, nous venons de mener une étude comparant l’HiFu et la prostatectomie totale » indique le Pr Xavier Gamé. L’objectif serait de pouvoir remplacer, dans des cas bien choisis, la prostatectomie totale par une approche ayant moins d’effets secondaires. Les résultats de cette étude, à paraître prochainement, sont très intéressants.
D’après un entretien avec le Pr Georges Fournier, urologue au CHU de Brest et Président de l’Association Française d’Urologie, le Pr Xavier Gamé, urologue au CHU de Toulouse et secrétaire général de l’Association française d’Urologie (AFU), le Dr Antoine Faix, urologue à Montpellier, trésorier et ancien responsable du Comité d'andrologie et de médecine sexuelle de l'AFU et le Dr Guillaume Ploussard, du Comité de cancérologie de l’AFU.
