Réduction des cancers du sein en 2005 et 2006 en France : un phénomène paradoxal

En pratique médicale :
Améliorer les comportements par une large information des femmes et des médecins. Il y a consensus pour conseiller à toutes les femmes de ne pas s’exposer à des risques évitables, et qui n’apportent aucun bénéfice, tels que la consommation exagérée de boissons alcoolisées (inférieur ou égal à 2 verres de vin/jour), la sédentarité, le tabac et l’obésité après la ménopause. Le consensus est d’autant plus grand que la plupart de ces recommandations protègent également du risque cardiovasculaire, du diabète et d’autres types de cancer.

Les traitements hormonaux des symptômes (THS) de la ménopause
Ils augmentent le risque de cancer du sein, d’après les essais contrôlés WHI et les résultats de plusieurs cohortes : le risque relatif variant de 1.3 à 2 selon les études. Il n’existe pas de démonstration à ce jour que les hormones naturelles soient moins agressives que les produits de synthèse bien que cela ait été récemment suggéré.

Si on veut diminuer l’incidence des cancers du sein, il faut éviter un THS prolongé et travailler sur les moyens de sevrage. Les recommandations de L’Académie Nationale de Médecine et de l’AFSAPSS (sept.2005) : « Informer les femmes sur les risques, limiter le THS aux femmes symptomatiques et pendant un temps limité avec une réévaluation annuelle qui pourrait être accompagnée de tentatives de sevrage et tenir compte des contre-indications, etc. », apparaissent toujours valables. A noter que les progestatifs associés aux estrogènes qui sont nécessaires pour protéger du risque des cancers de l’endomètre et de l’ovaire, augmentent cependant nettement le risque de cancer du sein par un mécanisme encore non totalement élucidé.

Si on dispose d’éléments pour définir une femme à haut risque de cancer du sein, par contre on ne peut définir les femmes qui seraient sans risque de cancer du sein et en particulier celles qui seraient protégées d’une augmentation de risque apportée par un THS. Celles ci peuvent exister, mais on ne peut actuellement les reconnaître. .

Pour la première fois aux USA, après une stabilisation de l’incidence des cancers du sein celle ci a baissé de 12% en 2003, soit assez rapidement après l’arrêt chez environ 50% des femmes, des THS de la ménopause dès 2002 suite au résultat des essais WHI. Cette baisse touche surtout les femmes ménopausées et les cancers RE+. Elle a été rapide ce qui serait en accord avec l’effet de promoteur de tumeur des hormones ovariennes. En France l’incidence des cancers du sein n’a diminué chez les femmes ménopausées qu’à partir de 2005. Le fait que le dépistage ait augmenté à partir de 2004 alors que la prise de THS a diminué de 60% suggère fortement que la baisse de prise de THS est responsable de la diminution d’incidence des cancers du sein, comme aux USA mais avec un certain retard.

Cependant le débat continue avec les gynécologues et certains généralistes qui voient le bénéfice direct de ce traitement sur la vie quotidienne des femmes soufrant de bouffées de chaleur handicapantes. En effet, un message plus rassurant a été diffusé récemment avec d’une part la possibilité, à confirmer, d’un meilleur THS « à la Française » associant progestérone micronisée et estradiol transdermique et la notion qu’un THS précoce n’entraînerait pas de risque cardiovasculaire. L’évaluation de la balance risque/bénéfice chez la femme symptomatique (avec bouffées de chaleur) est difficile, elle devra tenir compte des autres risques (vasculaires, osseux, etc.) et s’appuyer sur des tests prédictifs quantifiés de risque individuel de cancer du sein à améliorer. La décision in fine doit être prise par la femme et son médecin bien informés des risques et bénéfices.