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Article publié le 11/04/2019 à 01:00 | Lu 2251 fois

Prestations personnes âgées : piloter par et pour la qualité

La liberté de choix de la personne n’a de sens que si des prestations de qualité sont offertes à sa décision. L’amélioration de la qualité du service rendu à la personne âgée, en tout point du territoire, pour tout type de prise en charge, est l’axe névralgique des réformes à venir.


Les principaux axes de travail
Encourager et soutenir financièrement les démarches d’amélioration de la qualité de service, en établissement comme à domicile. Des expériences probantes existent, encadrées par des labels ou reposant sur l’engagement individuel de personnels et d’équipes de direction.
 
Elles doivent se diffuser car l’hétérogénéité des niveaux de qualité dans l’accompagnement des personnes âgées ne peut se justifier. Il s’agit, ici aussi, d’impulser un véritable changement d’échelle.
 
Investir pour rénover les établissements. La qualité de vie en établissement, comme les conditions de travail des professionnels, sont étroitement liées à la configuration et à l’état des locaux. Or, sur ce point, les besoins de rénovation et de réagencement des locaux sont importants, en particulier dans le secteur public.
 
Un investissement fort est donc nécessaire pour offrir des conditions de vie et de travail dignes, et pérenniser une offre publique de qualité pour les personnes âgées.
 
Promouvoir la labellisation des établissements. Les démarches de labellisation ont deux avantages : mobiliser l’ensemble des équipes dans un véritable projet d’amélioration de la qualité avec un accompagnement professionnalisé de transformation de l’établissement et envoyer un signal clair aux personnes et aux familles sur la qualité de service. Ces démarches doivent être promues, à partir d’une homologation rigoureuse des labels.
 
Mettre en place des indicateurs de qualité obligatoires et les diffuser auprès du grand public. La transparence sur la qualité des prestations en établissement doit être assurée.
 
Cela suppose de renforcer son cadre d’évaluation en intégrant notamment le niveau de satisfaction des utilisateurs du service (personnes âgées, familles). Cela nécessite aussi de publier des informations fiables pour permettre aux personnes âgées et aux familles de comparer les offres.
 
Simplifier le pilotage des établissements. Un pilotage à deux voix de la qualité en établissement est aujourd’hui assuré par l’Agence régionale de santé et le Conseil départemental. Il est consommateur de temps et de ressources pour les directions d’établissement comme pour les financeurs. Il mobilise les énergies au détriment du pilotage effectif de l’amélioration de la qualité de service. Cette situation appelle une simplification radicale.
 
Les propositions clés
Lancer un plan de rénovation des EHPAD, en particulier publics, et des résidences autonomie, en mobilisant 3 milliards d’euros sur 10 ans, soit un triplement de l’effort actuel d’investissement. Un abondement de la CNSA interviendrait rapidement, indépendamment des efforts d’investissements consentis par d’autres opérateurs.
 
Il permettrait de ne pas répercuter les coûts liés à la rénovation sur les résidents et sur leurs familles. Les financements seraient conditionnés à des réaménagements permettant d’améliorer la qualité, avec, par exemple, la généralisation de petites unités de vie regroupant une quinzaine de résidents.
 
Créer un « fonds qualité » doté de 100 à 200 millions d’euros par an pour les établissements et les structures d’accompagnement et de soin à domicile. L’objectif : financer les démarches de qualité de service (labels qualité…) et de qualité de vie au travail tout comme les démarches de prévention de perte d’autonomie.
 
Ce fonds doit être l’instrument d’un changement d’échelle dans l’innovation et la diffusion des bonnes pratiques. Tant les établissements que les structures d’accompagnement et de soin à domicile seraient éligibles à ces financements. Ce financement « à la qualité » viendrait s’ajouter aux forfaits soins et dépendance versés par l’ARS et le Conseil départemental. Il est proposé de consacrer rapidement à ce fonds entre 100 et 200 millions d’euros par an.
 
Promouvoir la labellisation des établissements en finançant la formation des équipes dans le cadre d’un projet d’établissement. Sur la base d’une homologation de labels qualité par la HAS, le financement concernerait des formations engageant l’ensemble des personnels d’une structure et permettant d’obtenir ces labels. L’homologation des labels reposerait sur un référentiel national élaboré par la HAS.
 
Fusionner les sections tarifaires « soin » et « dépendance » pour renforcer et simplifier le pilotage de la qualité en établissement. Le financement des EHPAD et des établissements de soins de longue durée représente 23,7 Mds en 2014. Il repose sur trois sections :
- la section « soins » financée à 100% par l’assurance maladie (8,8 Md€),
- la section « dépendance » (3,4 Md€ en 2014) financée aux deux tiers par les Conseils départementaux, le tiers restant étant à la charge des familles,
- la section « hébergement » (11,5 Md€ en 2014) financée essentiellement par les résidents ou les familles.
 
Pour simplifier le pilotage des établissements, il est proposé de fusionner les sections soins et dépendance dans une section « soins et entretien de d’autonomie », qui regrouperait l’ensemble des dépenses directement liées à la qualité du soin et de l’aide aux résidents.
 
La nouvelle section serait prise en charge à 92% par l’assurance maladie et à 8% par les familles et les organismes complémentaires. Cette mesure concrétise donc un accroissement important du financement des établissements par la solidarité nationale, de l’ordre de 200 millions d’euros.
 
Les EHPAD auraient ainsi un seul interlocuteur s’agissant de la qualité des soins et de l’accompagnement dans les actes de la vie quotidienne. Cela mettrait fin à un partage de compétences largement rejeté par les acteurs. Ce pilote unique de la nouvelle section serait soit l’ARS, soit le Conseil départemental, en fonction du scénario de pilotage retenu.
 
Cette fusion améliorerait fortement la lisibilité des prises en charge pour les résidents et leurs familles. D’un côté, les dépenses de soin prises en charge par la solidarité nationale à travers l’assurance maladie et de l’autre les dépenses dues au titre du séjour (restauration, blanchisserie notamment) financées par les familles. Dans l’immédiat, il est proposé de reconduire pour 2020 la neutralisation des pertes liées à la convergence tarifaire.
 
Recueillir et publier des données fiables sur la qualité de service dans chaque établissement sur le portail pour-les-personnesagees.gouv.fr. Un tableau de bord, mis au point par l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP), existe déjà pour les EHPAD et les SSIAD. Il compte à ce jour un nombre important d’indicateurs mais n’est pas systématiquement renseigné.
 
L’objectif est de sélectionner des indicateurs clés de qualité à partir de cet outil et du travail de la HAS. Ces indicateurs seront rendus obligatoires et publiés sur le portail pour-les-personnes-agees.gouv.fr. Les labels obtenus et une synthèse des évaluations externes seraient également diffusés sur ce portail.
 
L’objectif : fournir aux personnes âgées et à leurs familles des informations fiables, transparentes, facilement appropriables, à l’image de ce que d’autres pays, notamment les Etats-Unis avec le nursing home compare de Medicare, ont déjà mis en place.
 
Les autres propositions
Charger la Haute autorité de santé (HAS) d’établir un référentiel national d’évaluation des établissements. L’évaluation externe obligatoire n’a pas donné pleine satisfaction, les organismes n’ayant pas tous la même approche et les critères actuels n’étant pas nécessairement les plus pertinents. Sur la base des dispositions de la future loi santé, la HAS serait chargée de construire un référentiel unique qui serait mis en œuvre d’ici 2021.
 
Concrétiser une logique de « chez soi » en expérimentant de véritables « projets de vie personnalisés » en établissement. Elle se traduirait notamment par un document contractuel obligatoire entre l’établissement et la personne. Il permettrait, par exemple, de fixer avec la personne, par exemple, les horaires des repas, des soins, activités de vie sociale et de rééducation.
 
Cette expérimentation doit permettre de définir les conditions d’une généralisation de la démarche et
de mettre en œuvre concrètement une logique de « chez soi ».
 
Source Rapport Libault






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