La coordination de ces interventions ne peut reposer sur les seules personnes âgées ou sur leurs aidants. L’objectif : assurer une continuité de l’accompagnement pour prévenir les ruptures de prise en charge, parfois dramatiques.
Assurer la continuité de l’accompagnement de la personne âgée
Créer un guichet unique du grand âge. Il est nécessaire de mettre en place une porte d’entrée unique dans les prises en charge, facilement identifiable et mobilisable dès les premiers signes de perte d’autonomie. Dédiée à la personne âgée et à ses proches aidants, elle doit être unique et doit donc se substituer aux nombreux dispositifs existants pour offrir un service homogène sur le territoire national.
Décloisonner les interventions des acteurs et coordonner les accompagnements dans une logique partenariale. Il doit être mis fin aux interventions en silos des acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux. Les transitions en entrée et en sortie d’hospitalisation doivent en particulier être mieux préparées. L’hospitalisation doit être évitée.
Une coordination au quotidien doit également être mise en place pour fluidifier la transmission d’informations sur l’état de santé ou de perte d’autonomie de la personne, ou encore pour harmoniser les plannings et mieux répartir dans le temps les interventions au domicile des personnes, par exemple pour assurer une présence le week-end ou en période estivale, ou pour éviter autant que possible les interventions trop rapprochées.
Organiser le séjour à l’hôpital pour éviter les ruptures de parcours et promouvoir une culture de la bienveillance. Le séjour à l’hôpital est trop souvent synonyme d’aggravation de la perte d’autonomie de la personne âgée, que ce soit en raison de passages évitables aux urgences ou d’une insuffisante prise en compte de ses spécificités, notamment des polypathologies, au sein des services hospitaliers. L’hôpital doit s’organiser autour de la personne âgée, et mieux répondre à ses besoins.
Propositions clés pour fluidifier le parcours
Mettre en place des « Maisons des ainés et des aidants » dans chaque département. L’objectif est de généraliser une offre d’information, d’orientation, d’aide aux démarches administratives et de gestion des cas dits complexes au sein d’un guichet unique. Outre ces missions, les Maisons des aînés et des aidants proposeraient un appui aux aidants, des mises en relation des acteurs et un appui à la coordination des différents acteurs sociaux, sanitaires et médico-sociaux.
Une marque nationale « Maisons des aînés et des aidants » serait créée, associée à un cahier des charges national. Les acteurs locaux (ARS, Conseils départementaux, caisses de retraite, CCAS, etc.) seraient libres de définir localement les modalités d’organisation de ce service.
Une obligation de couverture du territoire serait posée. Les Maisons des aînés et des aidants se substitueraient aux dispositifs d’accueil et de coordination existants (CLIC, MAIA, Paerpa, PTA, plateformes de répit notamment).
Définir par voie législative un droit commun au parcours de santé et d’autonomie pour les personnes âgées. L’affirmation de ce droit marquerait un changement d’approche en créant une obligation de coordination des acteurs, dans une logique de continuité et de fluidité des parcours. L’objectif : accroître la réactivité des acteurs et des institutions et apporter des réponses coordonnées.
Contribuer au maintien à domicile de la personne âgée en généralisant des équipes hospitalières mobiles. Ces équipes hospitalières, pouvant intégrer des expertises rares, interviendraient en soutien des autres acteurs du domicile afin de mieux prévenir les hospitalisations. Elles sont aujourd’hui peu nombreuses et interviennent surtout au sein de l’hôpital. Elles doivent être généralisées.
Les équipes mobiles de gériatrie ou de gérontopsychiatrie doivent se projeter vers les lieux de vie des personnes âgées. Il s’agit également de généraliser les permanences téléphoniques ou numériques gériatriques et de développer les outils numériques (messageries sécurisées, télémédecine et téléexpertises) au sein de l’hôpital.
Tendre vers l’objectif de « zéro passage évitable aux urgences ». Les passages non justifiés dans les services des urgences peuvent être des sources majeures d’aggravation de la perte d’autonomie. Un objectif ambitieux doit être fixé en la matière.
La mise en place d’une filière d’admissions directes des personnes âgées polypathologiques dans les services hospitaliers (particulièrement en gériatrie, médecine interne, médecine post-urgence, soins de suite et de réadaptation) permettrait de limiter leurs passages aux urgences.
Les personnels des SAMU, les pompiers et ambulanciers doivent être outillés pour repérer les urgences psychosociales des personnes âgées à domicile et orienter vers les dispositifs pertinents des champs sanitaire, social et médico-social.
Créer des incitations financières pour les hôpitaux pour éviter les ré-hospitalisations et les passages évitables aux urgences. Dans le cadre du financement de l’hôpital, des bonus/malus associés à
deux indicateurs clés seraient créés : le taux de ré-hospitalisation à 30 jours d’une part et un indicateur fiabilisé de suivi des passages aux urgences des personnes âgées d’autre part.
Autres propositions
Généraliser les plans personnalisés de santé (PPS) à compter de 2020. Ce plan d’action est commun aux différents professionnels intervenant auprès de la personne âgée. Il donne lieu à une tarification au forfait pour des spécialités variées.
Dans ce nouveau cadre de coordination clinique de proximité, dont le médecin traitant constitue le pivot, le PPS pourra ouvrir l’accès à de nouvelles prises en charge de prestations par l’assurance maladie y compris pour des professionnels non-nomenclaturés (par exemple les ergothérapeutes ou les psychologues).
Garantir et rendre obligatoires des systèmes d’information partagés entre les secteurs sanitaire, social et médico-social. L’articulation des systèmes d’information doit permettre l’échange et le partage des informations pour la prise en charge des personnes âgées tout au long de leur parcours, quels que soient les types de structures, de processus et de professionnels concernés.
Anticiper et organiser la sortie d’hospitalisation. Le suivi médical et les services sociaux nécessaires au maintien à domicile de la personne âgée doivent être organisés avant la sortie d’hôpital.
Assurer la continuité de l’accompagnement de la personne âgée
Créer un guichet unique du grand âge. Il est nécessaire de mettre en place une porte d’entrée unique dans les prises en charge, facilement identifiable et mobilisable dès les premiers signes de perte d’autonomie. Dédiée à la personne âgée et à ses proches aidants, elle doit être unique et doit donc se substituer aux nombreux dispositifs existants pour offrir un service homogène sur le territoire national.
Décloisonner les interventions des acteurs et coordonner les accompagnements dans une logique partenariale. Il doit être mis fin aux interventions en silos des acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux. Les transitions en entrée et en sortie d’hospitalisation doivent en particulier être mieux préparées. L’hospitalisation doit être évitée.
Une coordination au quotidien doit également être mise en place pour fluidifier la transmission d’informations sur l’état de santé ou de perte d’autonomie de la personne, ou encore pour harmoniser les plannings et mieux répartir dans le temps les interventions au domicile des personnes, par exemple pour assurer une présence le week-end ou en période estivale, ou pour éviter autant que possible les interventions trop rapprochées.
Organiser le séjour à l’hôpital pour éviter les ruptures de parcours et promouvoir une culture de la bienveillance. Le séjour à l’hôpital est trop souvent synonyme d’aggravation de la perte d’autonomie de la personne âgée, que ce soit en raison de passages évitables aux urgences ou d’une insuffisante prise en compte de ses spécificités, notamment des polypathologies, au sein des services hospitaliers. L’hôpital doit s’organiser autour de la personne âgée, et mieux répondre à ses besoins.
Propositions clés pour fluidifier le parcours
Mettre en place des « Maisons des ainés et des aidants » dans chaque département. L’objectif est de généraliser une offre d’information, d’orientation, d’aide aux démarches administratives et de gestion des cas dits complexes au sein d’un guichet unique. Outre ces missions, les Maisons des aînés et des aidants proposeraient un appui aux aidants, des mises en relation des acteurs et un appui à la coordination des différents acteurs sociaux, sanitaires et médico-sociaux.
Une marque nationale « Maisons des aînés et des aidants » serait créée, associée à un cahier des charges national. Les acteurs locaux (ARS, Conseils départementaux, caisses de retraite, CCAS, etc.) seraient libres de définir localement les modalités d’organisation de ce service.
Une obligation de couverture du territoire serait posée. Les Maisons des aînés et des aidants se substitueraient aux dispositifs d’accueil et de coordination existants (CLIC, MAIA, Paerpa, PTA, plateformes de répit notamment).
Définir par voie législative un droit commun au parcours de santé et d’autonomie pour les personnes âgées. L’affirmation de ce droit marquerait un changement d’approche en créant une obligation de coordination des acteurs, dans une logique de continuité et de fluidité des parcours. L’objectif : accroître la réactivité des acteurs et des institutions et apporter des réponses coordonnées.
Contribuer au maintien à domicile de la personne âgée en généralisant des équipes hospitalières mobiles. Ces équipes hospitalières, pouvant intégrer des expertises rares, interviendraient en soutien des autres acteurs du domicile afin de mieux prévenir les hospitalisations. Elles sont aujourd’hui peu nombreuses et interviennent surtout au sein de l’hôpital. Elles doivent être généralisées.
Les équipes mobiles de gériatrie ou de gérontopsychiatrie doivent se projeter vers les lieux de vie des personnes âgées. Il s’agit également de généraliser les permanences téléphoniques ou numériques gériatriques et de développer les outils numériques (messageries sécurisées, télémédecine et téléexpertises) au sein de l’hôpital.
Tendre vers l’objectif de « zéro passage évitable aux urgences ». Les passages non justifiés dans les services des urgences peuvent être des sources majeures d’aggravation de la perte d’autonomie. Un objectif ambitieux doit être fixé en la matière.
La mise en place d’une filière d’admissions directes des personnes âgées polypathologiques dans les services hospitaliers (particulièrement en gériatrie, médecine interne, médecine post-urgence, soins de suite et de réadaptation) permettrait de limiter leurs passages aux urgences.
Les personnels des SAMU, les pompiers et ambulanciers doivent être outillés pour repérer les urgences psychosociales des personnes âgées à domicile et orienter vers les dispositifs pertinents des champs sanitaire, social et médico-social.
Créer des incitations financières pour les hôpitaux pour éviter les ré-hospitalisations et les passages évitables aux urgences. Dans le cadre du financement de l’hôpital, des bonus/malus associés à
deux indicateurs clés seraient créés : le taux de ré-hospitalisation à 30 jours d’une part et un indicateur fiabilisé de suivi des passages aux urgences des personnes âgées d’autre part.
Autres propositions
Généraliser les plans personnalisés de santé (PPS) à compter de 2020. Ce plan d’action est commun aux différents professionnels intervenant auprès de la personne âgée. Il donne lieu à une tarification au forfait pour des spécialités variées.
Dans ce nouveau cadre de coordination clinique de proximité, dont le médecin traitant constitue le pivot, le PPS pourra ouvrir l’accès à de nouvelles prises en charge de prestations par l’assurance maladie y compris pour des professionnels non-nomenclaturés (par exemple les ergothérapeutes ou les psychologues).
Garantir et rendre obligatoires des systèmes d’information partagés entre les secteurs sanitaire, social et médico-social. L’articulation des systèmes d’information doit permettre l’échange et le partage des informations pour la prise en charge des personnes âgées tout au long de leur parcours, quels que soient les types de structures, de processus et de professionnels concernés.
Anticiper et organiser la sortie d’hospitalisation. Le suivi médical et les services sociaux nécessaires au maintien à domicile de la personne âgée doivent être organisés avant la sortie d’hôpital.
