Les techniques interventionnelles chez les patients seniors
Cardiologie interventionnelle chez le sujet âgé
Les techniques interventionnelles nécessitent l’introduction d’une petite sonde (ou cathéter) dans une veine ou une artère, généralement au pli de l’aine. Contrairement à la chirurgie cardiaque elles ne nécessitent pas l’ouverture du thorax. C’est pourquoi les techniques interventionnelles sont très souvent proposées aux patients âgés, voire très âgés, qui représentent une population fragile.
Sur le plan de la maladie coronaire athéro-thrombotique, le recours à l’angioplastie coronaire s’est peu à peu imposé. Aujourd’hui, l’angioplastie coronaire du sujet âgé se développe rapidement grâce aux améliorations apportées à la technique qui permettent d’en réduire les complications.
En parallèle, le fait qu’un nombre croissant de personnes atteigne un âge avancé a amené le développement de techniques percutanées de prise en charge innovantes pour les valvulopathies aortiques et mitrales. Ces techniques développées pour le sujet âgé ne tarderont pas à bénéficier aux plus jeunes permettant de réduire le recours à la chirurgie cardiaque.
Traitement percutané du rétrécissement aortique
Le rétrécissement aortique calcifié (épaississement fibreux et calcifié de la valve aortique) est une maladie redoutable dont la cause n'est pas bien connue. Les conséquences sont très graves et peuvent conduire à une mort subite. C’est la valvulopathie la plus fréquente dans les pays développés. Environ 6% des sujets de plus de 65 ans en sont atteints et la fréquence de la maladie augmente très vite avec l'âge. La mortalité est redoutable dès l'apparition des symptômes, atteignant environ 80% à deux ans, ceci justifiant l'indication du remplacement valvulaire chirurgical au moindre signe d'intolérance.
Pour des milliers de patients âgés, donc fragiles, le développement récent des valves aortiques implantables de façon non chirurgicale représente une solution très intéressante car elle permet d’éviter le risque opératoire. Alors que le traitement chirurgical nécessite une opération lourde (ouverture du thorax au niveau du sternum, circulation extracorporelle), le remplacement de la valve aortique (par voie percutanée), quant à lui, est réalisé sous anesthésie locale, avec une simple ponction au pli de l'aine.
De nombreuses études et registres dont le registre français France 2* ont été menés en Europe et aux Etats Unis pour confirmer la faisabilité de ces implantations. Les résultats ont été très favorables, avec plus de 95% de succès d'implantation, et un taux de complication très acceptable. Aujourd'hui, cette technique a été utilisée sur plus de 50 000 patients à travers le monde ! En Europe, 500 centres, dont 33 en France, réalisent cette technique.
*Le registre FRANCE 2 (FRench Aortic National Corevalve and Ewards) a pour objectif d'évaluer l'implantation de valves aortiques par voie transcutanée en France.
Défibrillateur et grand âge
Malgré les médicaments, près de la moitié des décès due à l’insuffisance cardiaque, notamment dans les stades peu avancés de la maladie, sont des morts subites liées à des arythmies ventriculaires.
Le défibrillateur automatique implantable (DAI) est un appareil qui permet de traiter les arythmies ventriculaires. Il est implanté en sous-cutané et relié à une sonde fixée dans la paroi interne du ventricule droit. Son rôle est de détecter immédiatement la survenue d’arythmies ventriculaires graves et de délivrer une thérapie électrique (stimulation rapide ou chocs électriques) permettant de restaurer un rythme normal. Il faut toutefois reconnaître que le bénéfice du DAI est relativement moins important chez les patients âgés puisqu’ils meurent plus fréquemment de causes non cardiaques, qui ne peuvent évidemment pas être prévenues par l’appareil. Les sociétés savantes européennes et américaines recommandent ainsi de n’envisager le DAI que lorsque l’espérance de vie avec un bon statut fonctionnel est supérieure à un an. La place du DAI chez les patients âgés engage enfin une réflexion éthique, à laquelle participent le patient lui-même et sa famille.
Activité physique, sport et réadaptation
Le vieillissement est un phénomène physiologique inéluctable qui induit une altération de nombreuses fonctions vitales (respiration, fonction du coeur et des vaisseaux, os et articulations). Peu perceptible au repos, cette altération s’exprime pleinement lors des mouvements et de l’exercice musculaire indispensables à toute vie sociale.
Avec l’âge, l’attrait pour l’activité physique diminue, rendant par le cercle vicieux qui en découle toute activité physique moins agréable. La pratique d’une activité physique régulière et modérée ne va pas effacer ces altérations, mais elle va ralentir leur survenue et leurs effets. Ainsi, diète raisonnable et activité physique modérée sont les deux garants d’une « vieillesse » de bonne qualité.
Comment choisir son activité physique ?
Le type d’activité physique choisi devra : faire intervenir la résistance, l’endurance ou les deux, correspondre à des disciplines facilement disponibles (vélo, natation, marche à pied), et être conforme au goût du patient. Il est également important de proposer toujours des activités en groupe pour augmenter l’observance. L’efficacité de l’exercice se fait à des intensités peu importantes entre 50 et 70% de la puissance maximale atteinte au cours du test d’effort. La régularité est primordiale (tous les jours si possible, sinon au minimum 3 fois par semaine), et la durée des séances doit être de 30 à 60 minutes/jour. La pratique régulière d'un entraînement physique limite la diminution des capacités physiques et permet ainsi de reculer les risques de dépendance de 10 à 12 ans. L’exercice est bénéfique à tout âge et toute augmentation de la capacité physique entraîne une augmentation de sa survie.
Comment rester vigilant dans la pratique de l’activité physique ?
Le pratiquant doit garder en mémoire que les effets délétères du vieillissement s’expriment toujours et que, même si la pratique sportive diminue, elle n’exclut pas le risque d’accident cardiovasculaire. Celui-ci est d’autant plus élevé que : le niveau d’entraînement est plus bas, l’intensité de l’exercice est plus importante et les conditions environnantes (froid, chaleur) sont défavorables.
La réadaptation cardiaque des sujets âgés
Les objectifs des programmes de réadaptation cardiovasculaire visent essentiellement à améliorer l’autonomie. En effet, les limitations des capacités physiques représentent le facteur le plus souvent cité comme affectant la qualité de vie des personnes cardiaques âgées, notamment en cas d’insuffisance cardiaque. Ils ont également pour but : d’améliorer la fonction mentale, de prévenir l’anxiété et la dépression, de recréer du lien social et de permettre un retour à la vie après l’évènement cardiovasculaire aigu.
Certaines modalités semblent particulièrement adaptées aux sujets âgés, notamment l’entraînement intermittent, rapidement efficace et bien toléré. La gymnastique segmentaire, l’entraînement en résistance douce sur machine, la gymnastique en milieu aquatique, en améliorant la force musculaire, contribuent à la reprise de l’autonomie des patients. D’autres méthodes comme le Qi Gong sont intéressantes en termes d’amélioration de l’équilibre et de la coordination. De même, les mesures diététiques et les modifications du style de vie doivent être entreprises, comme dans les populations plus jeunes.
Cardiologie interventionnelle chez le sujet âgé
Les techniques interventionnelles nécessitent l’introduction d’une petite sonde (ou cathéter) dans une veine ou une artère, généralement au pli de l’aine. Contrairement à la chirurgie cardiaque elles ne nécessitent pas l’ouverture du thorax. C’est pourquoi les techniques interventionnelles sont très souvent proposées aux patients âgés, voire très âgés, qui représentent une population fragile.
Sur le plan de la maladie coronaire athéro-thrombotique, le recours à l’angioplastie coronaire s’est peu à peu imposé. Aujourd’hui, l’angioplastie coronaire du sujet âgé se développe rapidement grâce aux améliorations apportées à la technique qui permettent d’en réduire les complications.
En parallèle, le fait qu’un nombre croissant de personnes atteigne un âge avancé a amené le développement de techniques percutanées de prise en charge innovantes pour les valvulopathies aortiques et mitrales. Ces techniques développées pour le sujet âgé ne tarderont pas à bénéficier aux plus jeunes permettant de réduire le recours à la chirurgie cardiaque.
Traitement percutané du rétrécissement aortique
Le rétrécissement aortique calcifié (épaississement fibreux et calcifié de la valve aortique) est une maladie redoutable dont la cause n'est pas bien connue. Les conséquences sont très graves et peuvent conduire à une mort subite. C’est la valvulopathie la plus fréquente dans les pays développés. Environ 6% des sujets de plus de 65 ans en sont atteints et la fréquence de la maladie augmente très vite avec l'âge. La mortalité est redoutable dès l'apparition des symptômes, atteignant environ 80% à deux ans, ceci justifiant l'indication du remplacement valvulaire chirurgical au moindre signe d'intolérance.
Pour des milliers de patients âgés, donc fragiles, le développement récent des valves aortiques implantables de façon non chirurgicale représente une solution très intéressante car elle permet d’éviter le risque opératoire. Alors que le traitement chirurgical nécessite une opération lourde (ouverture du thorax au niveau du sternum, circulation extracorporelle), le remplacement de la valve aortique (par voie percutanée), quant à lui, est réalisé sous anesthésie locale, avec une simple ponction au pli de l'aine.
De nombreuses études et registres dont le registre français France 2* ont été menés en Europe et aux Etats Unis pour confirmer la faisabilité de ces implantations. Les résultats ont été très favorables, avec plus de 95% de succès d'implantation, et un taux de complication très acceptable. Aujourd'hui, cette technique a été utilisée sur plus de 50 000 patients à travers le monde ! En Europe, 500 centres, dont 33 en France, réalisent cette technique.
*Le registre FRANCE 2 (FRench Aortic National Corevalve and Ewards) a pour objectif d'évaluer l'implantation de valves aortiques par voie transcutanée en France.
Défibrillateur et grand âge
Malgré les médicaments, près de la moitié des décès due à l’insuffisance cardiaque, notamment dans les stades peu avancés de la maladie, sont des morts subites liées à des arythmies ventriculaires.
Le défibrillateur automatique implantable (DAI) est un appareil qui permet de traiter les arythmies ventriculaires. Il est implanté en sous-cutané et relié à une sonde fixée dans la paroi interne du ventricule droit. Son rôle est de détecter immédiatement la survenue d’arythmies ventriculaires graves et de délivrer une thérapie électrique (stimulation rapide ou chocs électriques) permettant de restaurer un rythme normal. Il faut toutefois reconnaître que le bénéfice du DAI est relativement moins important chez les patients âgés puisqu’ils meurent plus fréquemment de causes non cardiaques, qui ne peuvent évidemment pas être prévenues par l’appareil. Les sociétés savantes européennes et américaines recommandent ainsi de n’envisager le DAI que lorsque l’espérance de vie avec un bon statut fonctionnel est supérieure à un an. La place du DAI chez les patients âgés engage enfin une réflexion éthique, à laquelle participent le patient lui-même et sa famille.
Activité physique, sport et réadaptation
Le vieillissement est un phénomène physiologique inéluctable qui induit une altération de nombreuses fonctions vitales (respiration, fonction du coeur et des vaisseaux, os et articulations). Peu perceptible au repos, cette altération s’exprime pleinement lors des mouvements et de l’exercice musculaire indispensables à toute vie sociale.
Avec l’âge, l’attrait pour l’activité physique diminue, rendant par le cercle vicieux qui en découle toute activité physique moins agréable. La pratique d’une activité physique régulière et modérée ne va pas effacer ces altérations, mais elle va ralentir leur survenue et leurs effets. Ainsi, diète raisonnable et activité physique modérée sont les deux garants d’une « vieillesse » de bonne qualité.
Comment choisir son activité physique ?
Le type d’activité physique choisi devra : faire intervenir la résistance, l’endurance ou les deux, correspondre à des disciplines facilement disponibles (vélo, natation, marche à pied), et être conforme au goût du patient. Il est également important de proposer toujours des activités en groupe pour augmenter l’observance. L’efficacité de l’exercice se fait à des intensités peu importantes entre 50 et 70% de la puissance maximale atteinte au cours du test d’effort. La régularité est primordiale (tous les jours si possible, sinon au minimum 3 fois par semaine), et la durée des séances doit être de 30 à 60 minutes/jour. La pratique régulière d'un entraînement physique limite la diminution des capacités physiques et permet ainsi de reculer les risques de dépendance de 10 à 12 ans. L’exercice est bénéfique à tout âge et toute augmentation de la capacité physique entraîne une augmentation de sa survie.
Comment rester vigilant dans la pratique de l’activité physique ?
Le pratiquant doit garder en mémoire que les effets délétères du vieillissement s’expriment toujours et que, même si la pratique sportive diminue, elle n’exclut pas le risque d’accident cardiovasculaire. Celui-ci est d’autant plus élevé que : le niveau d’entraînement est plus bas, l’intensité de l’exercice est plus importante et les conditions environnantes (froid, chaleur) sont défavorables.
La réadaptation cardiaque des sujets âgés
Les objectifs des programmes de réadaptation cardiovasculaire visent essentiellement à améliorer l’autonomie. En effet, les limitations des capacités physiques représentent le facteur le plus souvent cité comme affectant la qualité de vie des personnes cardiaques âgées, notamment en cas d’insuffisance cardiaque. Ils ont également pour but : d’améliorer la fonction mentale, de prévenir l’anxiété et la dépression, de recréer du lien social et de permettre un retour à la vie après l’évènement cardiovasculaire aigu.
Certaines modalités semblent particulièrement adaptées aux sujets âgés, notamment l’entraînement intermittent, rapidement efficace et bien toléré. La gymnastique segmentaire, l’entraînement en résistance douce sur machine, la gymnastique en milieu aquatique, en améliorant la force musculaire, contribuent à la reprise de l’autonomie des patients. D’autres méthodes comme le Qi Gong sont intéressantes en termes d’amélioration de l’équilibre et de la coordination. De même, les mesures diététiques et les modifications du style de vie doivent être entreprises, comme dans les populations plus jeunes.
