4. Évaluation diagnostique de la dysfonction érectile
L’Index International de la Fonction Erectile (IIEF-5) est un test d’auto-évaluation utile car il peut donner une indication générale de diagnostic de DE et de sa gravité. Ce test n’est évidemment pas destiné à remplacer un rendez-vous avec un médecin, mais il peut aider les hommes à aborder ce sujet sensible et engager la discussion.
Comme il peut y avoir de nombreuses causes à une dysfonction érectile, il est très important pour le patient de passer par un bilan médical et sexologique approfondi qui pourrait révéler l'un des troubles courants liés à la DE. Le patient devra passer par une revue des antécédents médicaux et sexuels, un examen physique et des tests de laboratoire afin de déterminer les causes possibles de la dysfonction érectile.
5. Directives de l'Association Européenne d'Urologie pour le traitement de la dysfonction érectile
Toute stratégie de prise en charge de la DE commence par l'identification et le traitement de toute cause sous-jacente et par des changements du mode de vie le cas échéant. Lorsque le changement de médicament ou le traitement d'une maladie sous-jacente ne fonctionne pas bien, des solutions pharmacologiques existent pour répondre au problème. Le choix thérapeutique doit être discuté entre le patient et le médecin pour mieux tenir compte des besoins, de la satisfaction et de la qualité de vie du patient.
5.1. Traitement de première intention
5.1.1. Traitements médicamenteux
Les molécules disponibles pour le traitement de la dysfonction érectile sont des inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5 (PDE5). L’inhibition de la PDE5 induit une relaxation des muscles lisses et une augmentation concomitante du flux sanguin artériel conduisant à l'érection du pénis. Il existe trois inhibiteurs de la PDE5 actuellement disponibles en Europe pour le traitement de la dysfonction érectile: le sildénafil, le vardénafil et taladafil. Aucun d'entre eux n’est remboursé en France.
Toutes ces molécules nécessitent une stimulation sexuelle pour produire une érection et doivent être prises environ 30 à 60 minutes avant un rapport sexuel. Elles ont une efficacité similaire, avec environ 70% d'hommes déclarant une amélioration de leurs érections, et ont des résultats comparables chez les patients difficiles à traiter tels que les diabétiques et ceux qui ont subi une prostatectomie radicale. Cependant, ces médicaments ont tous différents dosages et des durées d'action diverses, le choix du médicament dépendra donc des antécédents médicaux et des besoins du patient, ainsi que de la fréquence des rapports.
Les effets secondaires communs aux trois inhibiteurs de la PDE5 comprennent maux de tête, bouffées de chaleur, dyspepsie, congestion nasale, étourdissements et troubles de la vision. L’administration concomitante d’un inhibiteur de la PDE5 et de nitrates est absolument contre-indiquée en raison du risque élevé de chute critique de la pression artérielle. Toutes les contre-indications doivent être respectées. Les inhibiteurs de la PDE5 sont tous les trois métabolisés par le CYP3A4 et sont associés à des interactions médicamenteuses potentielles.
5.1.2. Pompe à érection
Les pompes à érection peuvent être utilisés chez les patients âgés ayant des rapports sexuels peu fréquents et quand le traitement pharmacologique n'est pas approprié. En induisant un engorgement de sang passif dans le corps caverneux, ils permettent une érection avec 90% d'efficacité. Les effets indésirables fréquents sont la douleur, l'incapacité à éjaculer, les ecchymoses et l’engourdissement.
5.2. Traitement de deuxième intention : les injections intra-caverneuses
Les patients qui ne répondent pas aux traitements pharmacologiques de première intention peuvent se voir proposer l’injection intra-caverneuse de drogues vaso-actives, comme la prostaglandine E1. Cette modalité de traitement a un taux de réussite de 85%.
Les médicaments pour les auto-injections intra-caverneuses sont la prostaglandine E1, les dérivés de l’imidozoline, des produits à base de papavérine et peuvent être utilisés seuls ou en thérapie combinée (deux ou trois molécules). La combinaison triple est un succès dans 92% des cas et lorsque cette stratégie n'est pas une réussite, l'association du sildénafil avec l’injection intra-caverneuse de la combinaison triple peut aider plus de patients. Les effets indésirables les plus fréquents sont la douleur, une érection prolongée, le priapisme et une fibrose au niveau du site d'injection.
En France, l’alprostadil sous forme injectable est le seul médicament remboursé pour le traitement de la dysfonction érectile des populations cibles qui ont DE due à des causes médicales ou chirurgicales comme la paraplégie, la quadriplégie, la sclérose en plaques et des lésions neuropathiques associées au diabète.
5.3. Traitement de troisième intention : les prothèses péniennes
L'implantation chirurgicale d'une prothèse pénienne peut être envisagée chez les patients qui ne répondent pas aux médicaments ni par voie orale, ni par injection. Les deux classes d’implants péniens actuellement disponibles comprennent des dispositifs gonflables et malléables. Cette stratégie présente une efficacité, une innocuité et un taux de satisfaction forts chez les patients ne répondant pas aux traitements moins invasifs. En France, le remboursement des prothèses péniennes est assuré pour la prise en charge de la dysfonction érectile en cas de pathologie associée et après échec des autres traitements.
L’Index International de la Fonction Erectile (IIEF-5) est un test d’auto-évaluation utile car il peut donner une indication générale de diagnostic de DE et de sa gravité. Ce test n’est évidemment pas destiné à remplacer un rendez-vous avec un médecin, mais il peut aider les hommes à aborder ce sujet sensible et engager la discussion.
Comme il peut y avoir de nombreuses causes à une dysfonction érectile, il est très important pour le patient de passer par un bilan médical et sexologique approfondi qui pourrait révéler l'un des troubles courants liés à la DE. Le patient devra passer par une revue des antécédents médicaux et sexuels, un examen physique et des tests de laboratoire afin de déterminer les causes possibles de la dysfonction érectile.
5. Directives de l'Association Européenne d'Urologie pour le traitement de la dysfonction érectile
Toute stratégie de prise en charge de la DE commence par l'identification et le traitement de toute cause sous-jacente et par des changements du mode de vie le cas échéant. Lorsque le changement de médicament ou le traitement d'une maladie sous-jacente ne fonctionne pas bien, des solutions pharmacologiques existent pour répondre au problème. Le choix thérapeutique doit être discuté entre le patient et le médecin pour mieux tenir compte des besoins, de la satisfaction et de la qualité de vie du patient.
5.1. Traitement de première intention
5.1.1. Traitements médicamenteux
Les molécules disponibles pour le traitement de la dysfonction érectile sont des inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5 (PDE5). L’inhibition de la PDE5 induit une relaxation des muscles lisses et une augmentation concomitante du flux sanguin artériel conduisant à l'érection du pénis. Il existe trois inhibiteurs de la PDE5 actuellement disponibles en Europe pour le traitement de la dysfonction érectile: le sildénafil, le vardénafil et taladafil. Aucun d'entre eux n’est remboursé en France.
Toutes ces molécules nécessitent une stimulation sexuelle pour produire une érection et doivent être prises environ 30 à 60 minutes avant un rapport sexuel. Elles ont une efficacité similaire, avec environ 70% d'hommes déclarant une amélioration de leurs érections, et ont des résultats comparables chez les patients difficiles à traiter tels que les diabétiques et ceux qui ont subi une prostatectomie radicale. Cependant, ces médicaments ont tous différents dosages et des durées d'action diverses, le choix du médicament dépendra donc des antécédents médicaux et des besoins du patient, ainsi que de la fréquence des rapports.
Les effets secondaires communs aux trois inhibiteurs de la PDE5 comprennent maux de tête, bouffées de chaleur, dyspepsie, congestion nasale, étourdissements et troubles de la vision. L’administration concomitante d’un inhibiteur de la PDE5 et de nitrates est absolument contre-indiquée en raison du risque élevé de chute critique de la pression artérielle. Toutes les contre-indications doivent être respectées. Les inhibiteurs de la PDE5 sont tous les trois métabolisés par le CYP3A4 et sont associés à des interactions médicamenteuses potentielles.
5.1.2. Pompe à érection
Les pompes à érection peuvent être utilisés chez les patients âgés ayant des rapports sexuels peu fréquents et quand le traitement pharmacologique n'est pas approprié. En induisant un engorgement de sang passif dans le corps caverneux, ils permettent une érection avec 90% d'efficacité. Les effets indésirables fréquents sont la douleur, l'incapacité à éjaculer, les ecchymoses et l’engourdissement.
5.2. Traitement de deuxième intention : les injections intra-caverneuses
Les patients qui ne répondent pas aux traitements pharmacologiques de première intention peuvent se voir proposer l’injection intra-caverneuse de drogues vaso-actives, comme la prostaglandine E1. Cette modalité de traitement a un taux de réussite de 85%.
Les médicaments pour les auto-injections intra-caverneuses sont la prostaglandine E1, les dérivés de l’imidozoline, des produits à base de papavérine et peuvent être utilisés seuls ou en thérapie combinée (deux ou trois molécules). La combinaison triple est un succès dans 92% des cas et lorsque cette stratégie n'est pas une réussite, l'association du sildénafil avec l’injection intra-caverneuse de la combinaison triple peut aider plus de patients. Les effets indésirables les plus fréquents sont la douleur, une érection prolongée, le priapisme et une fibrose au niveau du site d'injection.
En France, l’alprostadil sous forme injectable est le seul médicament remboursé pour le traitement de la dysfonction érectile des populations cibles qui ont DE due à des causes médicales ou chirurgicales comme la paraplégie, la quadriplégie, la sclérose en plaques et des lésions neuropathiques associées au diabète.
5.3. Traitement de troisième intention : les prothèses péniennes
L'implantation chirurgicale d'une prothèse pénienne peut être envisagée chez les patients qui ne répondent pas aux médicaments ni par voie orale, ni par injection. Les deux classes d’implants péniens actuellement disponibles comprennent des dispositifs gonflables et malléables. Cette stratégie présente une efficacité, une innocuité et un taux de satisfaction forts chez les patients ne répondant pas aux traitements moins invasifs. En France, le remboursement des prothèses péniennes est assuré pour la prise en charge de la dysfonction érectile en cas de pathologie associée et après échec des autres traitements.
