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Article publié le 26/11/2019 à 01:00 | Lu 3170 fois

Incontinence et prolapsus : peut-on encore utiliser les prothèses de renfort ?




En novembre 2018, l’enquête « Implant files » revenait sur les implants médicaux, soupçonnés pour certains d’entre eux, d’entraîner des complications sévères. Parmi les implants mis en cause, ceux utilisés pour traiter le prolapsus des organes génitaux ainsi que les bandelettes destinées à soulager l’incontinence urinaire d’effort. Dans ce contexte, les implants de renfort ont -ils encore une place dans la prise en charge des femmes, et laquelle ? À l’occasion du congrès de l’Association française d’urologie, le Pr Xavier Gamé, Secrétaire général de l’AFU et chirurgien urologue au CHU de Rangueil (Toulouse) fait le point.


Le prolapsus génital ou « descente d’organe » touche pratiquement une femme sur trois. Il survient habituellement après la ménopause mais il est également susceptible de toucher la femme jeune. Il se caractérise par une descente des organes du petit bassin (vessie, utérus, rectum…) qui font alors saillie au niveau du vagin.
 
Cette saillie peut aller jusqu’à former une « boule » qui s’extériorise au niveau de la vulve. L’anomalie porte différents noms selon l’organe responsable de la hernie : cystocèle (prolapsus de la vessie), rectocèle (prolapsus du rectum), hystérocèle (prolapsus de l’utérus). Le prolapsus entraîne des troubles sexuels, des pesanteurs et peut être associé à une incontinence urinaire.
 
Tout partait d’une idée simple. Les techniques de cure du prolapsus par voie vaginale ayant un taux important de récidive (30%), les chirurgiens ont voulu améliorer les résultats en ajoutant des implants de renfort.
 
C’est ainsi qu’a été développé notamment le Prolift, une sorte de « filet » en polypropylène, qui soutient, comme un hamac, les organes internes. L’implant a été victime de son succès : destiné à n’être mis qu’entre des mains expertes et pour des indications précises, il a rapidement disséminé.
 
Jusqu’au jour où le scandale est arrivé. L’implant entraînait des complications parfois sévères : douleurs, érosion vaginale, et même dans certains cas rares, perforation du rectum ou de la vessie. Dès 2012, Prolift a été interdit aux Etats-Unis, l’année suivante en France.
 
Des pays comme l’Écosse, l’Irlande, l’Australie et la Nouvelle-Zélande sont allés plus loin : ils ont interdit le recours à ces treillis ainsi qu’aux bandelettes.
 
Des implants plus légers, des effets secondaires réduits
En France ces implants restent autorisés. Du moins ceux qui ont fait la preuve d’un rapport bénéfice/risque favorable. Il s’agit de filets beaucoup plus fins, beaucoup plus légers que ceux précédemment incriminés. « Nous sommes sur des matériaux qui pèsent environ 20 g/m2 contre 80 g pour le Prolift. »
 
Il reste néanmoins toujours des risques, dans la mesure où il s’agit d’un corps étranger qu’on implante. Mais ces risques restent modérés : le taux de complications des implants actuellement sur le marché tourne autour de 3% contre 20 à 25% pour les filets plus lourds et plus complexes. Par ailleurs ces complications sont en général beaucoup moins graves : « ce sont surtout des défauts de cicatrisation, plus rarement une infection des plaques ou des douleurs. »
 
L’utilisation de ces dispositifs a singulièrement chuté. Les médecins les réservent aux cas compliqués, aux récidives de prolapsus après une première intervention. « Le recours à ces implants devrait également être discuté au préalable en RCP », conseille le Pr Gamé.
 
Quelles indications en 2019 ?
La promontofixation, une chirurgie du prolapsus par voie haute, reste le « gold standard » pour traiter le prolapsus. En pratique, le chirurgien réalise une ou plusieurs incisions au niveau abdominal. Afin de remonter les organes, il fixe une prothèse entre la vessie et la paroi antérieure du vagin et le cas échant une autre prothèse entre le rectum et la paroi postérieure du vagin. Ces bandelettes s’accrochent au « promontoire » un os proéminent au niveau de la base du sacrum.
 
La chirurgie par voie vaginale se fait sans prothèse la plupart du temps. Des prothèses peuvent toutefois être insérées par voie vaginale. Mais alors que la voie vaginale avec pose de prothèse avait connu à la fin des années 2000 un véritable engouement, elle est aujourd’hui utilisée avec précaution.
 
« On la réserve aux femmes en échec après une chirurgie par voie haute, ou à celles qui ont déjà été multi-opérées et chez qui on ne souhaite pas réaliser une nouvelle incision abdominale ». Dernière catégorie de femmes pour qui la voie vaginale est une solution intéressante : celles qui n’ont de plus de vie sexuelle, par choix ou du fait de leur âge, dans la mesure où les principales complications redoutées affectent en premier lieu la sexualité.
 
Un registre pour mieux suivre les patientes
Un premier registre (VigiMesh) mis en place par le Pr Xavier Fritel, gynécologue au CHU de Poitiers, a permis d’évaluer la sécurité de ces dispositifs (nommés « Mesh » en anglais). Ce registre collecte les données de patientes opérées pour un prolapsus ou pour une incontinence à l’effort. Il a permis de mettre en évidence une baisse significative des risques.
 
Paradoxalement, alors que la cure de prolapsus a été au cœur de la bataille médiatique, le registre VigiMesh a montré que c’est dans l’incontinence d’effort, où l’on utilise des bandelettes de soutènement urétral que l’on enregistre le plus haut taux de complications : « Avec les bandelettes transobturatrices (TOT), on est à 3-3,5% de complications, dont certaines, comme les douleurs à la racine de la cuisse, peuvent être très invalidantes », constate le Pr Gamé.
 
Le registre VigiMesh va publier fin 2019 ses premiers résultats. Le financement ANSM va se poursuivre pour encore deux ans. Les urologues ont décidé de prendre le relai et de poursuivre la collecte de données.
 
3 messages clefs
- Les prothèses doivent être utilisées aujourd’hui en dernier recours lorsqu’il n’y a plus d’autre solution.
- Pour la chirurgie de l’incontinence, chaque fois que cela est possible la voie rétropubienne doit être privilégiée. La voie transobsturatrice entraîne parfois des douleurs de cuisses qui sont difficiles à traiter.
- Poursuivre la collecte de données sur ces interventions est essentiel afin d’optimiser la prise en charge des patientes. L’AFU travaille à la mise en place d’un nouveau registre.