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Article publié le 26/09/2019 à 01:00 | Lu 1025 fois

De nouvelles avancées dans la prise en charge du cancer du rein

Le traitement du cancer du rein bénéficie de plus en plus d’une panoplie faisant appel à la médecine de précision avec trois grandes techniques d’ablation par le froid (la cryothérapie) ou la chaleur (la radiofréquence et de plus en plus les micro-ondes). Par Jean-Michel Correas de l’AP-HP.


Le nombre de cancers du rein découvert de façon fortuite est en nette augmentation avec l'examen systématique des reins réalisé pour toutes les imageries de l'abdomen (échographie, scanner et IRM).
 
Ces cancers de taille souvent plus petite et de grade plus faible connaissent un changement profond dans leur prise en charge. Les traitements sont discutés de façon consensuelle entre les radiologues interventionnels, les urologues et les oncologues au sein de réunions de concertation pluridisciplinaires.
 
La destruction percutanée de ces tumeurs peut être réalisée sans anesthésie générale, sous simple sédation et anesthésie locale. Chez des patients qui présentent un risque opératoire élevé, en guidant avec précision les électrodes dans le corps humain, grâce à l'échographie et au scanner et donc sans ouvrir la peau.
 
Cette technique préserve le tissu rénal fonctionnel. Ce qui est essentiel quand on sait que la fonction rénale est altérée chez presque 30% des patients âgés.
 
Le choix de chaque technique dépend de la disponibilité des équipements, de l'expérience des opérateurs mais aussi de la taille et de la position des tumeurs. Le rein présente des challenges supplémentaires : en effet, le volume de tissu normal est très inférieur à celui du foie.
 
Et il faut parfaitement prévoir le volume de tissu détruit par le traitement en évitant d’abîmer le tissu sain. Par ailleurs, le tissu normal et les tumeurs sont très vascularisés. Et les changements de températures induits par les aiguilles de traitement sont réduits par le débit du sang qui circule dans la tumeur et le rein sain.
 
La destruction par radiofréquence est la technique pour laquelle le recul est le plus important. Le principe est celui du bistouri électrique : un courant électrique va passer dans l'aiguille de traitement pour circuler dans le corps et être recueilli par des plaques de conduction.
 
Ces électrodes permettent de chauffer le tissu entre 60 et 80 °C. Ce qui entraîne une destruction de la tumeur mais sur un diamètre qui reste limité. Son efficacité dépend de la taille et de l'importance de la vascularisation de la tumeur. Elle permet de traiter des tumeurs typiquement inférieures à 2-3 cm.
 
La cryothérapie consiste à congeler la tumeur à moins 120° C à l'aide de cryo-applicateurs. Les aiguilles creuses comportent une chambre de décompression qui permet d'abaisser brutalement la pression d'un gaz, l'argon qui est injecté à pression élevée.
 
Cette chute de pression abaisse la température de l'aiguille. Cette technique permet l'utilisation simultanée de nombreuses électrodes (jusqu'à 20) et de contrôler la température des différents applicateurs. Cette technique est plus lourde à mettre en place. Mais permet de traiter des tumeurs beaucoup plus volumineuses.
 
Récemment, de nouvelles techniques d'ablation par micro-ondes ont été introduites permettant de traiter efficacement des tumeurs de plus grande taille qu’en radiofréquence. La technologie est assez similaire à celle d’un four à micro-ondes. Mais, elle a été miniaturisée pour tenir dans une aiguille de moins de 2 mm de diamètre. Elle marque une nouvelle avancée dans la prise en charge du traitement du cancer du rein. Les températures obtenues sont plus importantes et on atteint 115 à 120° C, au bout d'une minute de traitement, de façon fiable et reproductible. Ce qui entraîne une coagulation des tissus. A ces températures, le risque de saignement est très limité).
 
Les ondes sont générées par un magnétron et transmise par un câble à l'électrode de traitement. Bien sûr, les électrodes nécessitent d’être implantées très précisément dans la tumeur à traiter. La prise en charge des tumeurs du rein est en train d'évoluer rapidement avec le développement des techniques d'ablation percutanée qui peuvent être réalisées sans anesthésie générale.
 
On s'oriente vers un traitement dit "de précision", adapté à chaque patient et chaque type de lésion. Cette approche limite la fréquence des complications et surtout la perte de tissu rénal fonctionnel.