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Article publié le 21/06/2021 à 01:00 | Lu 2226 fois

Cancer de la prostate : mieux vivre après le traitement (partie 1)




Avec plus de 50 000 nouveaux cas par an, le cancer de la prostate est le premier cancer de l’homme, largement devant les tumeurs du poumon et le cancer colorectal. Ces tumeurs, quand elles sont découvertes au stade précoce sont généralement de bon pronostic (95% de survie à 5 ans). La prise en charge des effets secondaires possibles urinaires, sexuels et digestifs est essentielle avant, pendant et après le traitement). Focus sur la prise en charge des conséquences sexuelles des traitements.


Le traitement du cancer de la prostate s’est considérablement modifié en moins de 10 ans. En effet, pour les cancers localisés à faible risque évolutif et de petite taille une surveillance est recommandée, permettant au cours du suivi de distinguer les cancers qui n’évolueront pas et ceux qui finalement nécessiteront un traitement.
 
Pour autant le traitement au stade localisé reste encore nécessaire dans la majorité des cas dès lors que la gravité du cancer le justifie (chirurgie, radiothérapie externe ou curiethérapie, HIFU). Ces traitements sont tous à l’origine de conséquences sexuelles provisoires ou définitives.
 
Par ailleurs la chirurgie est souvent responsable de troubles de la continence provisoirement, plus souvent chez l’homme âgé. La radiothérapie peut être à l’origine de troubles digestifs (rectite, rectorragies ou de conséquences urinaires (cystite radique, hématurie). Enfin la suppression des androgènes, qui est volontiers associée à la radiothérapie est à l’origine d’une suppression de la libido.
 
Ces dernières années ont vu, grâce à l’IRM et aux biopsies ciblées, une très grande amélioration dans l’identification de la taille et de l’agressivité des tumeurs localisées, et de leur extension possible autour de la prostate.
 
Cela permet, bien mieux qu’auparavant, de définir dans quels cas un traitement peut ou pas préserver les pédicules neuro-vasculaires de l’érection, par exemple au cours de la prostatectomie. Les techniques chirurgicales de préservation de ces structures essentielles à l’érection peuvent être appliquées à bon escient avec moins de risque de cancer résiduel à l’origine de rechutes.
 
La découverte des cancers de la prostate agressifs à un stade précoce grâce au dépistage individuel permet et permettra de réduire les traitements extensifs qui augmentent le risque de conséquences définitives sur le plan sexuel et les conséquences sur la qualité de la vie des patients.
 
Une glande enfouie, délicate à traiter
Tous les patients ne sont pas concernés de la même façon. En effet si la moyenne d’âge des patients pris en charge est aux alentours de 65 ans, âge ou l’activité sexuelle est généralement toujours présente, en revanche les patients les plus jeunes ont parfois moins de 50 ans et les plus âgés 75 ans. Les études sont concordantes pour conclure que l’âge et l’activité sexuelle avant traitement) sont des facteurs essentiels dans la possibilité de récupération sexuelle.
 
« La prise en charge des tumeurs de la prostate a considérablement évolué ces dernières années et les effets secondaires, qu’ils soient sexuels ou urinaires, sont beaucoup mieux maîtrisés, notamment avec le développement de la chirurgie sous cœlioscopie robot-assistée, et de la radiothérapie conformationnelle qui permet des irradiations intenses mais extrêmement précises » précise le Pr Xavier Gamé.
 
Néanmoins, du fait de la situation particulière de la prostate, enchâssée entre les deux bandelettes vasculo-nerveuses en charge de l’érection, toutes les approches thérapeutiques - tant la chirurgie, que la radiothérapie et la curiethérapie- peuvent, à des degrés divers, altérer la fonction sexuelle. Et ce, quelles que soient l’habileté du chirurgien ou la technique utilisée, ou les performances de l’appareil de radiothérapie.
 
« En cas de radiothérapie seule, 40 à 50% des patients vont développer des troubles sexuels dans l’année ou les deux années suivant le traitement » rappelle le Dr Antoine Faix.
 
L’irradiation peut en effet atteindre la racine des corps caverneux et la base des artères qui les irriguent. Ces artères deviennent scléreuses et perdent peu à peu leur capacité de dilatation. Le trouble s’installe de façon lente et insidieuse, mais il est définitif.
 
Outre son impact direct sur l’érection, la radiothérapie est souvent associée à une hormonothérapie anti-androgénique, qui anéantit la libido pendant plusieurs mois, parfois jusqu’à 2 ans. Le patient n’a plus d’érection, et il n’en a plus envie ! Ces deux effets négatifs, loin de se compenser, additionnent bien souvent leur impact délétère et remettent en cause de manière profonde la virilité des patients.
 
A l’image du journaliste Jean-Marc Sylvestre qui dans son livre témoignage décrit sa verge « morte », réduite à une vague présence sans vie, sans chaleur, « un truc qui pendouille », une peau ridée par où passe l’urine, l’urine et rien d’autre » beaucoup d’hommes utilisent des mots très violents pour évoquer leur sexualité déchue et la souffrance associée à cette « débandade », cette dévirilisation.
 
« Cela peut entraîner une vraie détresse psychologique » qu’il faut savoir détecter et prendre en charge avertit le Dr Faix.
 
La curiethérapie, qui n’est indiquée que dans les cancers strictement localisés de volume réduit et sans risque d’extension extraprostatique est moins risquée (à peu près 25% de troubles érectiles seulement). Mais, là encore, les conséquences sont définitives. En revanche la dysfonction érectile est le plus souvent améliorée par les inhibiteurs des phosphodiestérases.
 
Quid de la chirurgie ? « Elle entraîne une perte immédiate des érections, mais heureusement dans les cas où la tumeur autorise une conservation des pédicules neurovasculaires de l’érection et à fortiori chez les patients les plus jeunes, le trouble est partiellement (ou totalement) récupérable, mais peut prendre jusqu’à 2 voire 3 ans ! » rassure le Dr Faix.
 
En l’absence de conservation, rendue nécessaire en cas de tumeur volumineuse et à risque d’extension autour de la prostate jusqu’au contact des nerfs de l’érection, la prise en charge des patients est essentielle également avec une information de qualité avant l’opération  et au cours du suivi.
 
En effet il est fréquent que la question de la sexualité soit au second plan du fait de l’inquiétude générée par la découverte du cancer. Quelques mois plus tard, une fois la continence retrouvée,  la prise en charge du trouble sexuel pourra être au premier plan.
 
Insolite
On connait l’effet placebo, qui conduit une substance inerte à agir comme un médicament pour autant que la personne soit convaincue de son efficacité. L’inverse existe aussi, c’est l’effet nocebo. 20 à 30 % des hommes sous « surveillance active » suite à la détection d’un cancer de la prostate, souffrent de l’apparition de troubles sexuels. Et pourtant, aucun traitement ne leur a encore été prescrit !

D’après un entretien avec le Pr Georges Fournier, urologue au CHU de Brest et Président de l’Association Française d’Urologie, le Pr Xavier Gamé, urologue au CHU de Toulouse et secrétaire général de l’Association française d’Urologie (AFU), le Dr Antoine Faix, urologue à Montpellier, trésorier et ancien responsable du Comité d'andrologie et de médecine sexuelle de l'AFU et le Dr Guillaume Ploussard, du Comité de cancérologie de l’AFU.





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