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Article publié le 03/09/2018 à 03:08 | Lu 1249 fois

AVC ischémiques : permettre à tous un accès à la thrombectomie mécanique

La thrombectomie mécanique est une technique innovante et efficace dans la prise en charge de certains AVC ischémiques aigus. Après avoir évalué cet acte et proposé en 2016 son inscription au remboursement, la Haute Autorité de Santé formule plusieurs préconisations en vue de sa mise en œuvre à court et moyen terme sur l'ensemble du territoire. L'enjeu est de garantir à chacun une prise en charge de qualité dans de bonnes conditions de sécurité.


Chaque année, environ 150.000 personnes sont victimes d'un AVC –le sang ne parvient plus à irriguer correctement le cerveau soit parce qu'une artère est bouchée (AVC ischémique) soit parce qu'il y a une hémorragie. 
 
Résultat ? 110.000 personnes sont hospitalisées, 30.000 en décèdent et plusieurs milliers en gardent des séquelles lourdes. De plus, le nombre d'AVC augmente de 5% chaque année en France. De nos jours, la prise en charge des AVC ischémiques (80% des AVC) aigus repose sur une thrombolyse intraveineuse réalisée dans les plus brefs délais, au sein d'une des 139 unités neurovasculaire (UNV) de territoire ou de recours.
 
Cet acte consiste à injecter dans un délai de 4h30 (il faut agir vite) après l'apparition des premiers signes un produit qui va désagréger le caillot obstruant l'artère et permettre que le sang circule à nouveau.
 
Depuis quelques années, une seconde technique a été mise au point : la thrombectomie mécanique. Il s'agit d'un geste de neuroradiologie interventionnelle qui consiste à extraire le caillot de façon mécanique avec un dispositif médical spécifique. Celle-ci est efficace quand l'occlusion touche certaines grosses artères cérébrales.
 
En 2016, la HAS avait évalué et reconnu l'efficacité de la thrombectomie mécanique lorsqu'elle était réalisée dans un délai de 6 heures après le début des symptômes, soit d'emblée en association avec la thrombolyse intraveineuse, soit en recours après échec d'un traitement par thrombolyse intraveineuse, ou seule en cas de contre-indication à la thrombolyse intraveineuse. « Cette technique apporte un bénéfice en matière d'autonomie et améliore la qualité de vie à terme » estime la HAS.
 
Aujourd'hui, la HAS publie un second rapport formulant des préconisations pour permettre le déploiement rapide de cette technique sur l'ensemble du territoire. Plus précisément, il s’agit de :
• Augmenter le nombre de professionnels de santé autorisés à réaliser cet acte
Aujourd'hui, seuls les neuroradiologues interventionnels sont autorisés à effectuer les actes de thrombectomie mécanique. Or les effectifs actuels, 109 seniors et 39 professionnels en formation, ne permettront pas de couvrir les besoins de la population. La HAS recommande donc de permettre à davantage de médecins de réaliser ce geste sous réserve d'une formation complémentaire : radiologues, neurologues, neurochirurgiens, et si besoin cardiologues interventionnels.
 
• Renforcer les unités déjà autorisées à pratiquer la thrombectomie mécanique, les UNV de recours
La thrombectomie est aujourd'hui réalisée par des neuroradiologues interventionnels et selon des conditions règlementées dans des centres de neuroradiologie interventionnelle agréés et positionnés au sein des UNV de recours. On en dénombre 39 en France. Ces structures disposent de l'appui permanent d'unités de neuroradiologie interventionnelle, de neurochirurgie, d'anesthésie et de chirurgie vasculaire. La HAS recommande de les renforcer en moyens humains et matériels avec notamment un nombre suffisant de neurologues, la présence d'au moins 4 opérateurs qualifiés de thrombectomie par centre et la possibilité d'accéder à une unité d'imagerie diagnostique appropriée.
 
• Créer de nouveaux centres dédiés à la thrombectomie mécanique
La HAS préconise par ailleurs la création de nouveaux centres consacrés spécifiquement à la thrombectomie et adossés aux UNV de territoire. Leur mise en place pourrait se faire dans des délais brefs. Ils disposeront notamment d'au moins 3 opérateurs compétents pour cet acte, du plateau technique correspondant et d'un accès à une prise en charge en neurochirurgie permanent au sein du même site ou auprès d'un autre établissement.

Leur nombre et leur l'implantation territoriale, régulée par les agences régionales de santé, devra tenir compte du contexte : temps d'accès à l'UNV de recours, particularité du bassin de population, etc. La HAS propose de fixer un seuil d'activité minimal de 60 actes par année(3) et par centre, cette valeur devant être évaluée pendant la phase de montée en charge et à 5 ans.
 
• Informer le grand public sur l'AVC et sa prise en charge
La HAS souligne l'importance de la rapidité de la prise en charge et de la nécessité de mettre en place des campagnes d'information vis-à-vis de tous, y compris et surtout du grand public, patients et usagers, en ne se limitant pas aux patients ayant des facteurs de risque vasculaire.

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