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Les dents, révélateur de stress : le rôle du chirurgien-dentiste.

A l’occasion de la présentation de son Congrès annuel qui se tiendra fin novembre 2013 à Paris, l’Association Dentaire Française (ADF) fait le point sur les dents comme révélateur de stress. Quelles sont les réponses au bruxisme ? D’après un entretien avec le Dr Bernard Fleiter, Responsable de la consultation « Troubles fonctionnels oraux-faciaux » de l’hôpital Charles Foix, Ivry.


Le bruxisme, qui se caractérise en particulier par des usures dentaires, génère un trouble de l’occlusion.
 
En tout, 20 à 40% des adultes seraient concernés. Il est la principale « manifestation du stress sur les dents ». Illustré par des serrements, des frottements, des claquements de la mâchoire et des dents, le bruxisme trouve son origine au niveau du système nerveux autonome.
 
Comment prendre en charge les personnes concernées ? Peut-on répondre à leurs attentes esthétiques ? Comment incorporer des restaurations dentaires chez ces patients ? Comment les aider à prendre conscience de cette parafonction et modifier leurs comportements ? Peut-on espérer une diminution des symptômes ? Dents usées jusqu’à la dentine, couronnes fracturées,… Comment aborder ces patients qui systématiquement « cassent tout » y compris leurs prothèses de tous types et même leurs gouttières, qui pourtant sont censées les soulager et les protéger ?
 
S’il est impossible d'apporter des réponses définitives à toutes ces questions, certaines données physiologiques permettent aujourd’hui au chirurgien-dentiste de dépister les formes à forte implication psychologique, d’optimiser la communication auprès du patient et d’orienter celui-ci vers les traitements prothétiques les plus adaptés. A présent, une véritable approche globale est adoptée, faisant souvent appel au concours d’autres professionnels de santé comme le médecin généraliste, le psychologue comportementaliste, le psychiatre…
 
Un diagnostic et une prise en charge pluridisciplinaires

En effet, le bruxisme requiert des compétences pluridisciplinaires. C’est un véritable travail d’équipe entre chirurgiens-dentistes et thérapeutes comportementalistes qui doit s’instaurer, notamment chez les jeunes adolescents.
 
Les approches diagnostiques et thérapeutiques doivent être minutieuses et incorporer une large analyse clinique prenant en compte les aspects psycho-comportementaux. L’examen permet d’identifier des contractions rythmées au niveau des masséters, une hypertrophie de ces zones, signe d’hyperactivité. Le diagnostic clinique du bruxisme consiste pour sa part en l’observation de l’usure dentaire (perte de relief occlusal, fractures spontanées, modifications esthétiques). Il est parfois complété par l’avis du laboratoire spécialisé dans le sommeil qui permet de bien définir le type de bruxisme et son degré d’importance.
 
Les différents types de bruxisme

Il existe deux types de bruxisme :

- Le bruxisme primaire qui se manifeste en dehors de toute cause médicale ;
- Le bruxisme secondaire qui serait associé à des troubles tels que la consommation excessive de tabac, d’alcool, de médicaments comme les antidépresseurs. Les maladies psychiatriques ou neurologiques sont également très impliquées.
 
Les manifestations

Pour l’Académie américaine des troubles du sommeil (ASDA), le bruxisme se traduit par des mouvements stéréotypés et périodiques de serrement ou de grincement des dents pendant le sommeil. Le bruxisme est alors considéré comme une parasomnie, un trouble du sommeil. Dans la grande majorité des cas, le bruxisme ne dure que quelques secondes (4 à 5 secondes) et n’est pas nocif pour les dents. Le phénomène est à prendre au sérieux lorsque les épisodes deviennent plus fréquents et plus longs. Ils se déroulent donc pendant le sommeil ou au cours de la journée et sont souvent associés aux troubles pré-cités. Les conséquences sont visibles au niveau de la sphère bucco-dentaire : usure et douleurs des dents, douleurs musculaires,… exigeant l'intervention du clinicien.

Les traitements du bruxisme

Les recommandations actuelles de traitement du bruxisme comprennent une approche cognitivo-comportementale (incluant la relaxation), la physiothérapie et le port d’une orthèse occlusale ou gouttière, pour prévenir les dommages dentaires. L’orthèse occlusale protège les structures dentaires permettant de rééquilibrer les forces dans l’axe des dents, préserve les articulations temporo-mandibulaires des surcharges et, éventuellement, limite les effets de contraction des muscles élévateurs.
 
Ainsi, dans le cas d’un bruxisme sévère, le port d'une orthèse de protection nocturne est recommandé. En effet, si la gestion du bruxisme d'éveil est assez largement maîtrisable, les activités parafonctionnelles lors du sommeil sont plus difficiles à gérer et relèvent le plus souvent d'une thérapeutique orthopédique : le fameux « pyjama dentaire ».
 
La situation clinique du patient entre en ligne de compte pour orienter le choix du chirurgien-dentiste : l’âge, l’état général, l’état de la denture… Ainsi, chez un adulte jeune bruxeur, en denture naturelle ne présentant ni édentement ni maladie ou déficit parodontal, la protection des dents peut être réalisée facilement par une orthèse de recouvrement occlusale thermoformée dont le rôle interceptif et le confort de port seront prépondérants.
 
Il faut beaucoup d’information, quelquefois de la reconstruction dentaire et quasiment toujours de la protection, en sachant qu’en fonction de certains épisodes émotionnels, sociaux, comportementaux, même pour un bruxisme qui va sembler rentrer dans l’ordre, il peut y avoir des épisodes de réactivation.
 
La prise de conscience du bruxisme par le patient conditionne une grande partie de sa prise en charge. Ainsi, dès la première consultation, le praticien incitera celui-ci à repérer les moments de crispations, de serrements de dents.... La tenue d’un agenda est conseillée afin d'identifier les horaires de ces épisodes de bruxisme.
 
Dans le cas d’un patient âgé, dont le bruxisme aura entraîné des usures dentaires généralisées avec une perte de calage occlusal, l’utilisation d’une orthèse, tout à la fois rigide et facilement modifiable, permettra à la fois de protéger la denture et tester une dimension verticale thérapeutique. De même, le choix du matériau peut être orienté par l’état général du patient avec l’éventualité de plus en plus fréquente de rencontrer des terrains allergiques à certains composants utilisés pour réaliser ces orthèses. Dans les cas sévères, une orthèse métallique avec « overlay » résistera plus longtemps et permettra, dans certains cas, de remplacer également les dents absentes tout comme une prothèse amovible.
 
La décision d’entreprendre un tel traitement est liée à la demande du patient contrarié par un handicap fonctionnel (destruction étendue, édentements associés, etc.) ou un préjudice esthétique (évidemment localisé aux dents antérieures mais impliquant les secteurs postérieurs).
 
Quelles sont les questions que le praticien doit se poser pour apporter au patient la meilleure réponse à la situation qu’il présente ? D’abord, obtenir une adhésion totale au plan de traitement proposé et au pronostic qui devra évoquer tous les risques liés au caractère multifactoriel de l’étiologie du bruxisme. Ensuite, avoir bien évalué les bénéfices du traitement ainsi que les risques (échec à court terme, difficulté de bien gérer les facteurs occlusaux des traitements étendus) et les coûts en termes de mutilation dentaire supplémentaire, de temps passé et d’investissements pécuniaires. Enfin, s’assurer que le patient a bénéficié d’un délai de réflexion suffisant pour accepter la proposition de traitement ou d’abstention adaptée à sa situation.
 
Au total, si le chirurgien-dentiste apparaît directement impliqué dans la prise en charge du bruxisme, il est essentiel que les particularités de celui-ci soient mises en lumière afin de contenir les effets délétères de cette parafonction fréquente dont les principales victimes sont les dents.


Publié le Vendredi 5 Juillet 2013 dans la rubrique Santé | Lu 2104 fois