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La prise en charge du patient apnéique (partie 2)

Alors que la société Sefam vient de présenter sa Sleepbox by Starck, un nouveau dispositif médical indiqué dans le traitement de l'apnée du sommeil, revenons plus en détail sur cette pathologie ainsi que les différents traitements actuellement disponibles sur le marché.


La prise en charge du patient apnéique (partie 2)
Une médecine personnalisée doit permettre de traiter chaque patient de façon individualisée et plus efficace selon une approche globale qui tienne compte de ses autres comorbidités (maladies chroniques associées) et de l’environnement dans lequel il évolue, de son mode de vie.
 
« Jusqu'à présent, la prise en charge des patients apnéiques était stéréotypée, proposant exclusivement un traitement des apnées par Pression Positive Contenue ou AOM, et laissant à la marge la prise en charge des comorbidités », explique le Pr Jean-Louis Pépin, professeur de physiologie au CHU de Grenoble et Directeur de l’Unité INSERM U 1042. 
 
Aujourd'hui, les progrès en médecine ont permis une meilleure caractérisation des patients selon les nombreux facteurs influençant l’évolution du SAS (âge, corpulence, sévérité du syndrome, présence de comorbidités...), laquelle a abouti à une définition de multiples sous-groupes associés à des pronostics différents ; parallèlement, les études ont mis en lumière les limites des traitements.
 
« La PPC est très efficace sur les apnées, la vigilance, la somnolence et la fatigue, la qualité de vie en général. En revanche, elle l'est moins qu'espéré sur les conséquences cardiovasculaires ou métaboliques (notamment le diabète) du syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS) », souligne le Professeur Jean-Louis Pépin.
 
L’évolution de la maladie et l’efficacité du traitement doivent donc être évaluées au regard d'autres paramètres que ceux concernant l'utilisation de l'appareil de PPC : activité physique, poids, tension artérielle... Par conséquent, la prise en charge médicale des patients associant un syndrome d'apnées du sommeil à d'autres maladies (hypertension artérielle, diabète, syndrome métabolique...) doit évoluer vers des thérapies combinées.
 
« Chez les patients obèses par exemple, on associe de plus en plus l'activité physique et la diététique au traitement de l'apnée ; chez les hypertendus, des antihypertenseurs sont désormais prescrits sans attendre les seuls effets du traitement par PPC », illustre le Pr Pépin.
 
L’intérêt de ces traitements combinés est que l’effet cumulé avec la PPC est synergique avec par exemple un meilleur contrôle de la pression artérielle nocturne.
 
Une approche qui implique l'amélioration de la coordination des soins entre le prescripteur, le médecin généraliste et les professionnels de soins à domicile en facilitant la transmission des informations avec également une participation plus importante de chaque patient à sa santé et son bien-être est dorénavant indispensable.
 
Pour y parvenir, tous ces acteurs peuvent s'appuyer sur un système de prise en charge innovante du patient apnéique, capable de fournir de meilleurs résultats en matière de soins de santé tout en réalisant des économies. Les nouvelles technologies de la e-santé et, plus globalement, la télémédecine rendent possible cette nouvelle approche facilitant l'échange des informations entre l'ensemble des acteurs et limitant les coûts liés aux déplacements des professionnels.
 
La polysomnographie, examen de référence pour diagnostiquer un syndrome d'apnées du sommeil Devant une suspicion d'apnée du sommeil, la polysomnographie représente l'examen de référence pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Réalisée en laboratoire ou à domicile, elle permet d'obtenir une information complète sur la qualité du sommeil et les états de vigilance du patient.
 
La polysomnographie consiste à enregistrer en continu et analyser un ensemble de paramètres impliqués dans les états de veille et de sommeil d'une personne (électroencéphalogramme pour analyser l'activité cérébrale, électromyogramme pour l'activité musculaire, électro-oculogramme pour les mouvements des yeux) et son activité cardiorespiratoire au cours de la nuit. Cet examen renseigne précisément sur la sévérité d’un syndrome d’apnées du sommeil. 
 
Moins complet, la polygraphie ventilatoire nocturne consiste à enregistrer les seuls signaux cardio-respiratoires du patient pendant au moins six heures, lorsqu'il est endormi. Les capteurs sont mis en place à l'hôpital ou en cabinet de ville, mais l'examen à proprement parler est réalisé le plus souvent à domicile. L'apnée du sommeil, une maladie aux conséquences lourdes : 
 
• Des dysfonctions neurocognitives parfois graves
En l'absence de prise en charge, l'apnée du sommeil retentit sur toutes les activités quotidiennes. Troubles de la concentration, baisse des performances intellectuelles, troubles de l'humeur, fatigue excessive, somnolence... traduisent le manque de sommeil réparateur et perturbent les journées des patients qui en sont victimes.
 
Les conséquences tant au travail qu'au niveau de l'entourage, peuvent vite prendre des proportions importantes. Sans parler du risque d'endormissement lors de la conduite automobile... On estime ainsi que le taux d'accidents de voiture est quinze fois plus élevé chez les personnes présentant une apnée du sommeil que chez les autres. D'ailleurs, un test d'évaluation de la vigilance est exigé pour les chauffeurs professionnels.
 
• Des comorbidités cardiovasculaires potentiellement mortelles
Au-delà de ces dysfonctions neurocognitives, l'apnée du sommeil a surtout des conséquences sur le plan cardiovasculaire. L'absence d'oxygénation pendant les pauses respiratoires (phénomène d'hypoxies intermittentes) modifie les paramètres métaboliques et cardiaques, exposant, in fine, à un risque accru d'accident cardiovasculaire (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, troubles du rythme, maladies coronariennes, accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde...).
 
Par ailleurs, les apnées du sommeil sont associées à une dysfonction des cellules endothéliales tapissant les parois vasculaires, ce qui a pour effet d'augmenter la pression artérielle et d'augmenter le risque d'athérosclérose.
 
Selon les résultats d'une étude menée à Grenoble par le Pr Jean-Louis Pépin, les événements respiratoires induisent une altération du métabolisme lipidique, glucidique et hépatique, même en l'absence d'obésité. Cela se traduit par une fréquence accrue de l'intolérance au glucose et au diabète de type 2, une aggravation du processus des hépatopathies non alcooliques stéatosiques et par un risque neuf fois plus élevé de développer un syndrome métabolique.
 
Si l'obésité est un facteur de risque de SAS, l'inverse est également vrai. « L'obésité favorise le syndrome d'apnées du sommeil, lequel favorise la prise de poids, souligne le Dr Sapène. Les micro-éveils perturbent le métabolisme hormonal pendant le sommeil, induisant une baisse de la production de leptine (hormone de la satiété) et une hausse de celle de ghréline (hormone stimulant l'appétit) ». Autrement dit, « la dette de sommeil favorise la prise de poids et inversement ».
 
Le ressenti du patient, plus que l'IAH, doit déterminer la sévérité du SAS Evidemment, les conséquences de l'apnée du sommeil sont d'autant plus importantes que le trouble est sévère. Les médecins déterminent trois niveaux de gravité, définis selon le nombre d'apnées et d'hypopnées par heure : le syndrome est qualifié de léger si l'IAH est compris entre 5 et 15, il est modéré s'il s'accompagne de 16 à 30 événements par heure ; il est considéré comme sévère lorsqu'il s'accompagne de plus de 30 événements par heure. 
 
Mais pour le Dr Sapène, l'IAH ne suffit pas à lui seul à déterminer la sévérité du SAS. En plus de ce critère, il faut considérer l'impact de la somnolence au quotidien : elle peut ainsi être légère et n'avoir que peu de répercussions sur la vie sociale et professionnelle du patient ; elle peut être modérée lorsqu'elle survient de manière irrépressible pendant des activités nécessitant de l'attention ; elle peut enfin être sévère si elle perturbe toutes les activités de la vie quotidienne.
 
« C'est le ressenti du patient, l'importance de sa somnolence, son impact sur la baisse de vigilance ainsi que les comorbidités associées qui déterminent la gravité des apnées », estime le pneumologue, rejoignant ainsi les conclusions de l'étude menée par le Pr Pépin. Non traité, un syndrome d'apnée obstructive du sommeil sévère est associé à un risque de surmortalité et de décès prématuré.
 
Divers traitements possibles : l'orthèse d'avancée mandibulaire (OAM), la pression positive continue (PPC), la chirurgie. Les premières mesures de prise en charge de l'apnée du sommeil sont des règles hygiénodiététiques : limiter les repas copieux et gras le soir, éviter la consommation d'alcool et de somnifères avant d'aller au lit, essayer de perdre du poids si nécessaire, éviter de dormir sur le dos.
Des conseils à appliquer systématiquement, quelle que soit la sévérité du syndrome d'apnées du sommeil, mais qui ne suffisent pas lorsqu'il est important et/ou associée à des maladies cardiovasculaires graves. Dans ces cas, un traitement spécifique doit être envisagé.
 
Le traitement par PPC est actuellement considéré comme le traitement de référence de l'apnée du sommeil. Ce dispositif de ventilation nasale est obtenu à l'aide d'une machine dotée d’une turbine qui propulse sous pression l'air ambiant dans les voies respiratoires du patient, de façon continue, par l'intermédiaire d'un masque nasal. La pression de l’air empêche la fermeture des voies aériennes et la respiration se fait ainsi facilement. Il est important d’utiliser la machine à PPC quotidiennement et pendant toute la durée du sommeil y compris au cours des siestes.
 
Une observance moyenne égale ou supérieure à 4h d’utilisation par jour est nécessaire pour obtenir un réel bénéfice du traitement. Depuis 2014, la Haute Autorité de Santé (HAS) 7 a émis de nouvelles recommandations concernant la prise en charge du SAS : la PPC est recommandée en première intention dès lors que l'indice IAH dépasse 30 ou lorsqu'il est compris entre 15 et 30 et associé soit à un sommeil de mauvaise qualité (perturbé par au moins 10 micro-éveils par heure), soit à une maladie cardiovasculaire grave. Ce traitement n'expose à aucun effet secondaire grave.
 
L'OAM est un traitement alternatif indiqué en première intention lorsque l'IAH est compris entre 15 et 30 et que le patient ne présente par ailleurs aucune maladie cardiovasculaire grave. Il s'agit d'un dispositif dentaire réalisé sur mesure qui permet de maintenir la mâchoire inférieure en position avancée pendant le sommeil, ce qui libère les voies aériennes au niveau du pharynx. L'OAM peut également être proposée si le patient refuse ou supporte mal le traitement par PPC. Principale contre-indication : un mauvais état dentaire et/ou gingival. A long terme, le port d'une OAM peut entraîner des troubles de l'occlusion ; pour cette raison, c'est un dispositif dont l'usage doit conduire à un suivi régulier par le praticien dentaire, préconise le Dr Sapène.
 
Les interventions chirurgicales sont réservées à de rares cas d'anomalies morphologiques osseuses entraînant une obstruction du pharynx. Coûts de la prise en charge Le traitement par PPC nécessite l'accord de l'Assurance Maladie ; pour l'obtenir, le patient doit adresser une demande d'entente préalable dans laquelle son médecin s’assure que la sévérité du syndrome de son patient répond bien aux critères définis par la Haute Autorité de Santé.
 
Le cas échéant, le patient peut prétendre au traitement par PPC et faire appel à un prestataire de santé à domicile (PSAD), qui initiera la prise en charge en coordination avec le médecin prescripteur. L'Assurance Maladie prend en charge le coût du traitement à hauteur de 60% en allouant un forfait hebdomadaire au prestataire de santé qui fournit le dispositif médical (forfait comportant la fourniture de l’appareil, les accessoires, les masques et leur  maintenance). Les 40% restants (ticket modérateur) sont généralement pris en charge par les mutuelles ou les assurances complémentaires.
 
L'OAM ne bénéficiait jusqu'à peu d'aucune prise en charge par l'Assurance Maladie. Celle-ci a fait un premier pas en accordant aux dentistes un forfait de 350 euros remboursable à hauteur de 60% pour couvrir le coût de l'orthèse, puis a finalement accordé une prise en charge globale du traitement, incluant les actes dentaires pour un forfait équivalent, soit 700 euros au total. En cas de dépassements d'honoraires, le surcoût reste à la charge du patient.  


Publié le Mercredi 1 Février 2017 dans la rubrique Santé | Lu 1696 fois