Santé à domicile
Question de l’ADMR : la prise en soins des personnes âgées et des personnes handicapées à domicile est aujourd’hui rendue possible grâce à l’intervention des structures de soins locales et dotées de moyens adaptés.
L’ADMR, qui compte près de trois cents SSIAD, soixante-six centres de santé infirmiers et des HAD, est un acteur majeur de la prise en soins à domicile. Cependant, l’actuel système de financement des SSIAD n’est pas suffisant au regard des besoins des patients les plus lourds. Par ailleurs, nos centres de santé, implantés majoritairement en milieu rural, souffrent d’un manque de reconnaissance et d’un manque de moyens. Nos structures subissent la forte concurrence des libéraux dont l’installation n’est pas suffisamment encadrée.
Quels sont vos projets dans le domaine de la santé à domicile ? Quelles sont vos propositions pour améliorer le financement des structures, optimiser la répartition de l’offre de soins de premier recours sur les territoires et favoriser la coordination autour du patient ?
Nathalie Arthaud (Lutte Ouvrière)
Le gouvernement a beaucoup discouru sur l’aide que la collectivité se devait d’apporter aux personnes âgées, malades, handicapées, etc.
Mais, dans les faits, les associations d’aide à la personne disent qu’il leur faut 100 millions d’euros en urgence, ne serait-ce que pour assurer leurs missions courantes. Et elles soulignent que c’est le gouvernement lui-même qui leur a coupé les fonds, en mettant fin à certaines exonérations dont elles bénéficiaient, augmentant ainsi de 10 à 15 % le coût de leurs services. Or l’aide à la personne a pour seules sources de financement les Conseils généraux, déjà au bord de l’asphyxie, les Caisses d’allocations familiales, au budget limité, les personnes aidées, dont les revenus sont faibles par définition. Aussi, faute de cette aide d’urgence de l’État, les associations affirment qu’elles devront réduire leurs interventions.
L’État et les gouvernements successifs, de droite comme de gauche, ont toujours trouvé avantage au fait que l’aide à domicile, qu’elle soit médicale, sociale ou ménagère, a toujours été confiée au privé et surtout aux associations. Le financement a été transféré vers les Départements et les municipalités.
L’aide à domicile s’est ainsi mise en place, employant plus de deux cent mille travailleuses, dans des milliers de structures différentes, avec des salaires planchers, le temps partiel généralisé, la précarité et la flexibilité comme règles et l’angoisse permanente de savoir son emploi suspendu à l’attribution, ou non, de subventions.
Ce secteur assure donc un service nécessaire dont l’État se défausse. Ce qui n’empêche pas ce gouvernement, par un simple paragraphe de la loi de finances 2011, de tarir un peu plus ses financements, menaçant de priver de leurs ressources des dizaines de milliers de travailleuses et, en même temps, de priver les bénéficiaires d’une aide indispensable.
L’urgence est donc que l’État réponde très vite aux besoins des associations et verse les budgets indispensables pour le fonctionnement des structures.
François Bayrou (MoDem)
Le développement de l’hospitalisation à domicile et des soins infirmiers est une priorité : c’est la meilleure solution aussi bien pour la qualité des soins que pour le coût du service.
Je souhaite le maintien de la médecine de proximité. Pour lutter contre les déserts médicaux, je propose une nouvelle définition du numerus clausus médical, à obtenir par la négociation : un certain nombre de postes supplémentaires pourraient être fléchés vers des affectations temporaires là où les besoins sont le plus importants.
Je suis également favorable à l’installation, en amont des urgences hospitalières, de maisons médicales chargées d’accueillir l’urgence, qui soigneront en premier recours, consulteront, prescriront ou orienteront vers le service hospitalier voisin les urgences réelles qui nécessitent recours ou examen approfondi. Ces maisons médicales d’urgence, dont nombre de Départements ont commencé à se doter, regrouperont des personnels hospitaliers et des médecins ou des infirmières ou infirmiers de ville. Le service auprès de la personne en consultation sera mieux assumé, mieux garanti et coûtera, cela compte, beaucoup moins cher.
Nicolas Dupont-Aignan (Debout la République)
Bien que n’étant pas un élu de zone rurale, et par conséquent moins touché en région Île-de-France par la baisse de la démographie médicale, je constate que les urgences des hôpitaux sont encombrées par des demandes de prise en charge pour des pathologies qui relèvent tout à fait de la médecine de ville.
Par ailleurs, on constate que les personnes âgées apprécieraient le confort des visites à domicile, ce qui se raréfie. C’est la raison pour laquelle je suis favorable, en milieu urbain comme en milieu rural, à la création de Maisons de Santé qui, à la différence des dispensaires d’antan, fonctionneraient exclusivement avec des médecins libéraux de toute spécialité, dans des structures mises à disposition par les collectivités. En mutualisant ainsi les moyens d’intervention, on pourrait restaurer la notion de médecin de garde, ce qui sécuriserait la patientèle, en particulier âgée.
François Hollande (Parti Socialiste)
La lutte contre les déserts médicaux est une de mes priorités en matière de santé. Chaque territoire doit être doté d’un ou plusieurs pôles de soins de proximité. Dans cette organisation, les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les centres de santé implantés en milieu rural ont toute leur place. La plus-value apportée en termes de réponse de proximité, dans des territoires peu dotés par ailleurs, doit être mieux prise en compte.
Je ne souhaite toutefois pas opposer l’exercice libéral et l’exercice salarié. En fonction des territoires, les deux peuvent constituer des réponses adaptées. L’essentiel est que la proximité des soins de premier recours soit assurée. En fonction de sa situation, chaque territoire doit pouvoir définir la réponse qui lui paraît la plus appropriée.
Vous avez raison de souligner qu’une meilleure répartition de l’offre de soins de premier recours est nécessaire. A cet égard, je souhaite encadrer l’installation des médecins dans les zones sur-dotées, rendre plus attractif l’exercice en milieu rural, favoriser une réforme des études qui permette aux étudiants de pratiquer davantage de stages en cabinet de médecine ambulatoire.
Vous évoquez par ailleurs la nécessité de mieux coordonner les services et l’offre de soins autour du patient. C’est une analyse que je partage. Dans le cadre de la réforme de l’accompagnement de la perte d’autonomie que je mènerai, il sera nécessaire d’engager des projets pilotes permettant une prise en charge coordonnée de la personne âgée par les différents acteurs de la santé (professionnels de ville et hôpital) mais aussi entre les secteurs sanitaires, social et médico-social.
Eva Joly (Ecologie, Les Verts)
L’objectif que je poursuis est celui d’offrir un accès universel et gratuit à la santé, qui doit retrouver le statut de bien commun toujours affaibli sous le quinquennat de Sarkozy.
À travers mon contre-budget, j’ai proposé d’investir, dès 2012, 4,1 milliards d’euros supplémentaires pour la santé. Faire en sorte que chacun puisse se soigner sur l’ensemble du territoire, ce n’est pas fermer des hôpitaux de proximité et pérenniser le manque de personnel. L’accès facilité aux services publics de santé exige en effet de donner la priorité à l’égalité territoriale, de revenir sur les franchises médicales qui ont conduit à ce que les taux de remboursement soient de plus en plus faibles, de supprimer la loi Bachelot qui transforme l’hôpital en entreprise, d’imposer un moratoire sur la tarification à l’acte, d’arrêter la convergence entre hôpital public et clinique privée.
J’entends m’appuyer sur les médecins généralistes, qui sont la porte d’entrée de notre système de soins, en favorisant les maisons de santé pluridisciplinaires. Leur développement sera une réponse aux déserts médicaux, mais si elles s’avéraient insuffisantes, nous redéfinirions avec les acteurs les droits et les devoirs en matière d’installation pour les médecins. Ce grand débat sera en effet le sens des États généraux de la santé que j’organiserai.
Marine Le Pen (Front National)
Les structures de soins à domicile type HAD, SSIAD… datent de 1980. Trente ans après, elles ne sont que fort peu structurées. Initialement, tous les soins y étaient prévus à partir de libéraux, il n’est donc sans doute pas tout à fait étonnant qu’ils soient présents dans un domaine qui, par définition, est le leur.
C’est chroniquement le manque de moyens financiers qui a faussé les cartes, que ce soit la rémunération des soignants ou celles des autres intervenants. Toutes les structures peu à peu mises en place le sont avec des moyens minimaux pour ne pas dire avec des montages structurellement déficitaires.
Nous estimons qu’il sera du seul choix du patient et/ou de ses aidants familiaux de choisir de rester à domicile sous le contrôle de libéraux ou d’une structure bien identifiée, dans laquelle les libéraux ont aussi toute leur place.
Pour le reste, il conviendra de simplifier au maximum les réseaux d’intervenants polyvalents et bien formés, sous le contrôle d’un coordonnateur : la tâche de chacun sera graduée selon l’évolution de la même personne, ce n’est pas au patient de changer de structure selon son état mais aux intervenants de s’adapter.
Nicolas Sarkozy (Union pour un Mouvement Populaire)
La demande des personnes âgées et handicapées, comme de leurs proches, est très majoritairement de pouvoir rester à leur domicile, en bénéficiant, dans ce cadre familier, des soins dont elles ont besoin.
La prise en charge à domicile permet d’humaniser la relation entre la personne aidée et tous les intervenants, bénévoles comme salariés, proches comme professionnels. Elle permet aussi de lutter contre l’isolement qui est source, parfois supplémentaire, de souffrances. La demande est naturellement croissante et c’est pour cela que nous devons continuer à adapter l’offre aux besoins, c’est la politique que nous conduisons depuis cinq ans. Il ne s’agit pas d’imposer un modèle, il faut s’adapter aux territoires : ici un SSIAD, ailleurs une maison de santé pluriprofessionnelle, ou encore un centre de santé, etc.
L’objectif est de pouvoir répondre aux besoins en faisant du « sur-mesure ». Ceux qui veulent imposer un modèle se trompent car chaque situation, chaque territoire est différent. La question des moyens est évidemment importante, et nous les avons largement augmentés. Je rappelle qu’en période de crise, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) a augmenté de plus de 2,5% par an dont 4,2% pour le secteur médico-social en 2012. C’est un effort considérable auquel je tiens.
Il n’y a pas que les moyens, il y a également la bonne organisation, en particulier la nécessaire coordination entre les professionnels de santé au premier rang desquels les médecins de proximité et de premier recours est absolument indispensable. C’est tout l’intérêt ici des Agences régionales de santé (ARS), voulues depuis vingt ans, et que nous avons créées, qui ont pour mission de décloisonner le secteur sanitaire et médico-social.
Les ARS doivent définir des parcours de soins pour une meilleure collaboration entre la médecine de ville, l’hôpital et le secteur médico-social. Ici, les SSIAD trouvent parfaitement leur place. Avec la loi HPST, c’est toute l’offre de soins qui est restructurée et les professionnels libéraux de santé sont incités à s’engager conventionnellement pour que l’accès de tous aux soins adaptés à leur état soit régulé et organisé. Nous amplifierons ces efforts.
*L’ADMR est un mouvement apolitique et ne prend parti pour aucun programme ni aucun candidat. Les réponses sont données par thème, dans l’ordre alphabétique des noms des candidats.
L’ADMR, qui compte près de trois cents SSIAD, soixante-six centres de santé infirmiers et des HAD, est un acteur majeur de la prise en soins à domicile. Cependant, l’actuel système de financement des SSIAD n’est pas suffisant au regard des besoins des patients les plus lourds. Par ailleurs, nos centres de santé, implantés majoritairement en milieu rural, souffrent d’un manque de reconnaissance et d’un manque de moyens. Nos structures subissent la forte concurrence des libéraux dont l’installation n’est pas suffisamment encadrée.
Quels sont vos projets dans le domaine de la santé à domicile ? Quelles sont vos propositions pour améliorer le financement des structures, optimiser la répartition de l’offre de soins de premier recours sur les territoires et favoriser la coordination autour du patient ?
Nathalie Arthaud (Lutte Ouvrière)
Le gouvernement a beaucoup discouru sur l’aide que la collectivité se devait d’apporter aux personnes âgées, malades, handicapées, etc.
Mais, dans les faits, les associations d’aide à la personne disent qu’il leur faut 100 millions d’euros en urgence, ne serait-ce que pour assurer leurs missions courantes. Et elles soulignent que c’est le gouvernement lui-même qui leur a coupé les fonds, en mettant fin à certaines exonérations dont elles bénéficiaient, augmentant ainsi de 10 à 15 % le coût de leurs services. Or l’aide à la personne a pour seules sources de financement les Conseils généraux, déjà au bord de l’asphyxie, les Caisses d’allocations familiales, au budget limité, les personnes aidées, dont les revenus sont faibles par définition. Aussi, faute de cette aide d’urgence de l’État, les associations affirment qu’elles devront réduire leurs interventions.
L’État et les gouvernements successifs, de droite comme de gauche, ont toujours trouvé avantage au fait que l’aide à domicile, qu’elle soit médicale, sociale ou ménagère, a toujours été confiée au privé et surtout aux associations. Le financement a été transféré vers les Départements et les municipalités.
L’aide à domicile s’est ainsi mise en place, employant plus de deux cent mille travailleuses, dans des milliers de structures différentes, avec des salaires planchers, le temps partiel généralisé, la précarité et la flexibilité comme règles et l’angoisse permanente de savoir son emploi suspendu à l’attribution, ou non, de subventions.
Ce secteur assure donc un service nécessaire dont l’État se défausse. Ce qui n’empêche pas ce gouvernement, par un simple paragraphe de la loi de finances 2011, de tarir un peu plus ses financements, menaçant de priver de leurs ressources des dizaines de milliers de travailleuses et, en même temps, de priver les bénéficiaires d’une aide indispensable.
L’urgence est donc que l’État réponde très vite aux besoins des associations et verse les budgets indispensables pour le fonctionnement des structures.
François Bayrou (MoDem)
Le développement de l’hospitalisation à domicile et des soins infirmiers est une priorité : c’est la meilleure solution aussi bien pour la qualité des soins que pour le coût du service.
Je souhaite le maintien de la médecine de proximité. Pour lutter contre les déserts médicaux, je propose une nouvelle définition du numerus clausus médical, à obtenir par la négociation : un certain nombre de postes supplémentaires pourraient être fléchés vers des affectations temporaires là où les besoins sont le plus importants.
Je suis également favorable à l’installation, en amont des urgences hospitalières, de maisons médicales chargées d’accueillir l’urgence, qui soigneront en premier recours, consulteront, prescriront ou orienteront vers le service hospitalier voisin les urgences réelles qui nécessitent recours ou examen approfondi. Ces maisons médicales d’urgence, dont nombre de Départements ont commencé à se doter, regrouperont des personnels hospitaliers et des médecins ou des infirmières ou infirmiers de ville. Le service auprès de la personne en consultation sera mieux assumé, mieux garanti et coûtera, cela compte, beaucoup moins cher.
Nicolas Dupont-Aignan (Debout la République)
Bien que n’étant pas un élu de zone rurale, et par conséquent moins touché en région Île-de-France par la baisse de la démographie médicale, je constate que les urgences des hôpitaux sont encombrées par des demandes de prise en charge pour des pathologies qui relèvent tout à fait de la médecine de ville.
Par ailleurs, on constate que les personnes âgées apprécieraient le confort des visites à domicile, ce qui se raréfie. C’est la raison pour laquelle je suis favorable, en milieu urbain comme en milieu rural, à la création de Maisons de Santé qui, à la différence des dispensaires d’antan, fonctionneraient exclusivement avec des médecins libéraux de toute spécialité, dans des structures mises à disposition par les collectivités. En mutualisant ainsi les moyens d’intervention, on pourrait restaurer la notion de médecin de garde, ce qui sécuriserait la patientèle, en particulier âgée.
François Hollande (Parti Socialiste)
La lutte contre les déserts médicaux est une de mes priorités en matière de santé. Chaque territoire doit être doté d’un ou plusieurs pôles de soins de proximité. Dans cette organisation, les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les centres de santé implantés en milieu rural ont toute leur place. La plus-value apportée en termes de réponse de proximité, dans des territoires peu dotés par ailleurs, doit être mieux prise en compte.
Je ne souhaite toutefois pas opposer l’exercice libéral et l’exercice salarié. En fonction des territoires, les deux peuvent constituer des réponses adaptées. L’essentiel est que la proximité des soins de premier recours soit assurée. En fonction de sa situation, chaque territoire doit pouvoir définir la réponse qui lui paraît la plus appropriée.
Vous avez raison de souligner qu’une meilleure répartition de l’offre de soins de premier recours est nécessaire. A cet égard, je souhaite encadrer l’installation des médecins dans les zones sur-dotées, rendre plus attractif l’exercice en milieu rural, favoriser une réforme des études qui permette aux étudiants de pratiquer davantage de stages en cabinet de médecine ambulatoire.
Vous évoquez par ailleurs la nécessité de mieux coordonner les services et l’offre de soins autour du patient. C’est une analyse que je partage. Dans le cadre de la réforme de l’accompagnement de la perte d’autonomie que je mènerai, il sera nécessaire d’engager des projets pilotes permettant une prise en charge coordonnée de la personne âgée par les différents acteurs de la santé (professionnels de ville et hôpital) mais aussi entre les secteurs sanitaires, social et médico-social.
Eva Joly (Ecologie, Les Verts)
L’objectif que je poursuis est celui d’offrir un accès universel et gratuit à la santé, qui doit retrouver le statut de bien commun toujours affaibli sous le quinquennat de Sarkozy.
À travers mon contre-budget, j’ai proposé d’investir, dès 2012, 4,1 milliards d’euros supplémentaires pour la santé. Faire en sorte que chacun puisse se soigner sur l’ensemble du territoire, ce n’est pas fermer des hôpitaux de proximité et pérenniser le manque de personnel. L’accès facilité aux services publics de santé exige en effet de donner la priorité à l’égalité territoriale, de revenir sur les franchises médicales qui ont conduit à ce que les taux de remboursement soient de plus en plus faibles, de supprimer la loi Bachelot qui transforme l’hôpital en entreprise, d’imposer un moratoire sur la tarification à l’acte, d’arrêter la convergence entre hôpital public et clinique privée.
J’entends m’appuyer sur les médecins généralistes, qui sont la porte d’entrée de notre système de soins, en favorisant les maisons de santé pluridisciplinaires. Leur développement sera une réponse aux déserts médicaux, mais si elles s’avéraient insuffisantes, nous redéfinirions avec les acteurs les droits et les devoirs en matière d’installation pour les médecins. Ce grand débat sera en effet le sens des États généraux de la santé que j’organiserai.
Marine Le Pen (Front National)
Les structures de soins à domicile type HAD, SSIAD… datent de 1980. Trente ans après, elles ne sont que fort peu structurées. Initialement, tous les soins y étaient prévus à partir de libéraux, il n’est donc sans doute pas tout à fait étonnant qu’ils soient présents dans un domaine qui, par définition, est le leur.
C’est chroniquement le manque de moyens financiers qui a faussé les cartes, que ce soit la rémunération des soignants ou celles des autres intervenants. Toutes les structures peu à peu mises en place le sont avec des moyens minimaux pour ne pas dire avec des montages structurellement déficitaires.
Nous estimons qu’il sera du seul choix du patient et/ou de ses aidants familiaux de choisir de rester à domicile sous le contrôle de libéraux ou d’une structure bien identifiée, dans laquelle les libéraux ont aussi toute leur place.
Pour le reste, il conviendra de simplifier au maximum les réseaux d’intervenants polyvalents et bien formés, sous le contrôle d’un coordonnateur : la tâche de chacun sera graduée selon l’évolution de la même personne, ce n’est pas au patient de changer de structure selon son état mais aux intervenants de s’adapter.
Nicolas Sarkozy (Union pour un Mouvement Populaire)
La demande des personnes âgées et handicapées, comme de leurs proches, est très majoritairement de pouvoir rester à leur domicile, en bénéficiant, dans ce cadre familier, des soins dont elles ont besoin.
La prise en charge à domicile permet d’humaniser la relation entre la personne aidée et tous les intervenants, bénévoles comme salariés, proches comme professionnels. Elle permet aussi de lutter contre l’isolement qui est source, parfois supplémentaire, de souffrances. La demande est naturellement croissante et c’est pour cela que nous devons continuer à adapter l’offre aux besoins, c’est la politique que nous conduisons depuis cinq ans. Il ne s’agit pas d’imposer un modèle, il faut s’adapter aux territoires : ici un SSIAD, ailleurs une maison de santé pluriprofessionnelle, ou encore un centre de santé, etc.
L’objectif est de pouvoir répondre aux besoins en faisant du « sur-mesure ». Ceux qui veulent imposer un modèle se trompent car chaque situation, chaque territoire est différent. La question des moyens est évidemment importante, et nous les avons largement augmentés. Je rappelle qu’en période de crise, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) a augmenté de plus de 2,5% par an dont 4,2% pour le secteur médico-social en 2012. C’est un effort considérable auquel je tiens.
Il n’y a pas que les moyens, il y a également la bonne organisation, en particulier la nécessaire coordination entre les professionnels de santé au premier rang desquels les médecins de proximité et de premier recours est absolument indispensable. C’est tout l’intérêt ici des Agences régionales de santé (ARS), voulues depuis vingt ans, et que nous avons créées, qui ont pour mission de décloisonner le secteur sanitaire et médico-social.
Les ARS doivent définir des parcours de soins pour une meilleure collaboration entre la médecine de ville, l’hôpital et le secteur médico-social. Ici, les SSIAD trouvent parfaitement leur place. Avec la loi HPST, c’est toute l’offre de soins qui est restructurée et les professionnels libéraux de santé sont incités à s’engager conventionnellement pour que l’accès de tous aux soins adaptés à leur état soit régulé et organisé. Nous amplifierons ces efforts.
*L’ADMR est un mouvement apolitique et ne prend parti pour aucun programme ni aucun candidat. Les réponses sont données par thème, dans l’ordre alphabétique des noms des candidats.
