La prévalence des maladies chroniques augmente régulièrement notamment en raison de l’allongement de l’espérance de vie. À partir de 75 ans, la présence simultanée d’au moins deux maladies chroniques est très fréquente. Elle se traduit par un nombre croissant de personnes âgées nécessitant des soins pour plusieurs pathologies chroniques.
Aux difficultés diagnostiques en rapport avec la polypathologie, s’ajoutent les risques liés à la polymédication et à la multiplicité des prescripteurs. Face à cette complexité, le médecin traitant assure la prise en charge de ces patients et coordonne leur parcours en concertation avec les différents acteurs (médecins spécialistes, autres professionnels de proximité (infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens…).
Dans ce contexte, la HAS a publié une « fiche points clés » qui propose d’améliorer cette coordination des parcours autour de trois phases clé :
- Identification des patients polypathologiques,
- Evaluation des problèmes médicaux et de la situation de la personne : il s’agit de réviser les diagnostics et les traitements en les mettant en correspondance, en faisant appel à la concertation entre professionnels et à la délivrance au patient de messages clés harmonisés,
- Suivi et réévaluations des diagnostics et des traitements avec le patient et son entourage : il est à renforcer dans les périodes à risque de rupture du parcours, en particulier après une hospitalisation, afin de prévenir le risque de réadmission non programmée. Lorsque la situation du patient nécessite un travail à plusieurs professionnels, un plan personnalisé de santé (PPS) doit être envisagé.
Des outils d’évaluation de la personne :
- prescription médicamenteuse chez le sujet âgé qui permet de réviser les diagnostics et les traitements puis de les mettre en correspondance afin de les optimiser ;
- évaluation gériatrique de premier recours qui permet d’évaluer la personne dans ses dimensions fonctionnelles, psychologiques et sociales.
-La check-list de concertation pluri professionnelle qui permet de raisonner par problèmes, et non par pathologie, afin d’identifier les priorités en soins et services des patients. Cette check-list recense dans une première colonne les problèmes liés à l’organisation des soins relatifs à la ou aux pathologies de la personne, et dans une deuxième colonne les problèmes liés à son contexte de vie.
Source
Aux difficultés diagnostiques en rapport avec la polypathologie, s’ajoutent les risques liés à la polymédication et à la multiplicité des prescripteurs. Face à cette complexité, le médecin traitant assure la prise en charge de ces patients et coordonne leur parcours en concertation avec les différents acteurs (médecins spécialistes, autres professionnels de proximité (infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens…).
Dans ce contexte, la HAS a publié une « fiche points clés » qui propose d’améliorer cette coordination des parcours autour de trois phases clé :
- Identification des patients polypathologiques,
- Evaluation des problèmes médicaux et de la situation de la personne : il s’agit de réviser les diagnostics et les traitements en les mettant en correspondance, en faisant appel à la concertation entre professionnels et à la délivrance au patient de messages clés harmonisés,
- Suivi et réévaluations des diagnostics et des traitements avec le patient et son entourage : il est à renforcer dans les périodes à risque de rupture du parcours, en particulier après une hospitalisation, afin de prévenir le risque de réadmission non programmée. Lorsque la situation du patient nécessite un travail à plusieurs professionnels, un plan personnalisé de santé (PPS) doit être envisagé.
Des outils d’évaluation de la personne :
- prescription médicamenteuse chez le sujet âgé qui permet de réviser les diagnostics et les traitements puis de les mettre en correspondance afin de les optimiser ;
- évaluation gériatrique de premier recours qui permet d’évaluer la personne dans ses dimensions fonctionnelles, psychologiques et sociales.
-La check-list de concertation pluri professionnelle qui permet de raisonner par problèmes, et non par pathologie, afin d’identifier les priorités en soins et services des patients. Cette check-list recense dans une première colonne les problèmes liés à l’organisation des soins relatifs à la ou aux pathologies de la personne, et dans une deuxième colonne les problèmes liés à son contexte de vie.
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