La dépendance des personnes âgées : un défi médical, social et financier
D’ici une quinzaine d’années, le vieillissement de la population française (arrivée aux grands âges des générations du baby-boom) conduira à une forte augmentation du nombre et du coût de prise en charge des personnes âgées dépendantes.
La dépendance est définie comme « la situation des personnes qui, nonobstant les soins qu’elles sont susceptibles de recevoir, ont besoin d’une aide pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie (manger, se laver, s’habiller, se déplacer, etc.) ou dont l’état nécessite une surveillance régulière. »
Selon l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), en supposant une stabilité de la durée de vie moyenne en dépendance, plus de 1,2 million de personnes seront ainsi dépendantes en 2040, contre 800 000 en 2005 (+50%). Outre cette forte progression du nombre de personnes à aider, le coût de la prise en charge est appelé à s’accroître, du fait de facteurs prévisibles, comme la diversification des prestations demandées, le renforcement des normes de sécurité et de qualité à respecter, les revalorisations des salaires et l’augmentation du niveau de qualification des personnels intervenants.
Actuellement, la prise en charge de ces personnes combine à la fois solidarité familiale, à travers l’aide apportée par les proches, et solidarité collective, par le biais de prestations comme l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA). Créée en 2002, l’APA est cofinancée par les départements et l’Etat, par l’intermédiaire de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).
Elle est utilisée pour financer une partie des dépenses liées à la perte d’autonomie (aides et services divers). Son montant est modulé en fonction du degré de dépendance reconnu et du lieu de résidence (institution ou domicile) de la personne. Il est réduit, au titre de la "participation financière du bénéficiaire au financement de l’APA", lorsque les revenus de l’allocataire dépassent un certain plafond (695 euros par mois).
Toutefois, selon l’Insee, ces deux formes de solidarité sont appelées à évoluer. D’une part, la solidarité familiale pourrait diminuer, car le nombre moyen d’aidants potentiels par personne âgée dépendante aura tendance à se réduire (éclatement géographique des familles, baisse du nombre d’enfants par famille). D’autre part, dans un contexte de revalorisation des salaires du secteur de l’aide à domicile, un maintien de l’indexation du barème de l’APA sur les prix engendrerait automatiquement une baisse du pouvoir d’achat de l’allocation.
Dès 2005, la Cour des comptes, dans un rapport thématique consacré à la question de la dépendance, qualifiait cette situation de défi médical, social et financier « que seule une politique soigneusement préparée et construite peut aider à relever ».
La dépendance est définie comme « la situation des personnes qui, nonobstant les soins qu’elles sont susceptibles de recevoir, ont besoin d’une aide pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie (manger, se laver, s’habiller, se déplacer, etc.) ou dont l’état nécessite une surveillance régulière. »
Selon l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), en supposant une stabilité de la durée de vie moyenne en dépendance, plus de 1,2 million de personnes seront ainsi dépendantes en 2040, contre 800 000 en 2005 (+50%). Outre cette forte progression du nombre de personnes à aider, le coût de la prise en charge est appelé à s’accroître, du fait de facteurs prévisibles, comme la diversification des prestations demandées, le renforcement des normes de sécurité et de qualité à respecter, les revalorisations des salaires et l’augmentation du niveau de qualification des personnels intervenants.
Actuellement, la prise en charge de ces personnes combine à la fois solidarité familiale, à travers l’aide apportée par les proches, et solidarité collective, par le biais de prestations comme l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA). Créée en 2002, l’APA est cofinancée par les départements et l’Etat, par l’intermédiaire de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).
Elle est utilisée pour financer une partie des dépenses liées à la perte d’autonomie (aides et services divers). Son montant est modulé en fonction du degré de dépendance reconnu et du lieu de résidence (institution ou domicile) de la personne. Il est réduit, au titre de la "participation financière du bénéficiaire au financement de l’APA", lorsque les revenus de l’allocataire dépassent un certain plafond (695 euros par mois).
Toutefois, selon l’Insee, ces deux formes de solidarité sont appelées à évoluer. D’une part, la solidarité familiale pourrait diminuer, car le nombre moyen d’aidants potentiels par personne âgée dépendante aura tendance à se réduire (éclatement géographique des familles, baisse du nombre d’enfants par famille). D’autre part, dans un contexte de revalorisation des salaires du secteur de l’aide à domicile, un maintien de l’indexation du barème de l’APA sur les prix engendrerait automatiquement une baisse du pouvoir d’achat de l’allocation.
Dès 2005, la Cour des comptes, dans un rapport thématique consacré à la question de la dépendance, qualifiait cette situation de défi médical, social et financier « que seule une politique soigneusement préparée et construite peut aider à relever ».
Un débat national sur la dépendance en 2011
Lancé en janvier 2011 par la ministre des solidarités et de la cohésion sociale, l’organisation d’un débat national sur la dépendance repose sur :
L’expertise de "personnes qualifiées", avec la constitution, à partir de février, de quatre groupes de travail réunissant des parlementaires, partenaires sociaux, élus locaux, associations du secteur médico-social et professionnels. Ces quatre groupes réfléchissent sur les thèmes "société et vieillissement", "enjeux démographiques et financiers de la dépendance", "accueil et accompagnement des personnes âgées", "stratégie pour la couverture de la dépendance".
Par ailleurs, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie et le Haut Conseil de la famille ont été chargés de travailler sur "l’articulation de la dépendance avec l’évolution de la protection sociale en France". Le Conseil économique, social et environnemental se penchera sur "la répartition du financement des dépenses liées à la dépendance entre les différents acteurs publics, les assureurs privés et les familles", tandis que le Centre d’analyse stratégique établira un certain nombre de comparaisons internationales.
La participation du grand public, avec l’ouverture d’un site internet permettant de recueillir les témoignages et suggestions, ainsi que la tenue, à partir d’avril et dans chaque région, de débats interdépartementaux et, aux mois de mai et juin, de quatre forums interrégionaux à Nantes, Bordeaux, Marseille et Strasbourg.
L’ensemble de ces réflexions doivent être transmises au président de la République avant le mois de juillet, afin de rendre possible l’intégration des premières mesures retenues dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2012.
L’expertise de "personnes qualifiées", avec la constitution, à partir de février, de quatre groupes de travail réunissant des parlementaires, partenaires sociaux, élus locaux, associations du secteur médico-social et professionnels. Ces quatre groupes réfléchissent sur les thèmes "société et vieillissement", "enjeux démographiques et financiers de la dépendance", "accueil et accompagnement des personnes âgées", "stratégie pour la couverture de la dépendance".
Par ailleurs, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie et le Haut Conseil de la famille ont été chargés de travailler sur "l’articulation de la dépendance avec l’évolution de la protection sociale en France". Le Conseil économique, social et environnemental se penchera sur "la répartition du financement des dépenses liées à la dépendance entre les différents acteurs publics, les assureurs privés et les familles", tandis que le Centre d’analyse stratégique établira un certain nombre de comparaisons internationales.
La participation du grand public, avec l’ouverture d’un site internet permettant de recueillir les témoignages et suggestions, ainsi que la tenue, à partir d’avril et dans chaque région, de débats interdépartementaux et, aux mois de mai et juin, de quatre forums interrégionaux à Nantes, Bordeaux, Marseille et Strasbourg.
L’ensemble de ces réflexions doivent être transmises au président de la République avant le mois de juillet, afin de rendre possible l’intégration des premières mesures retenues dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2012.
Les axes de réflexion mis en avant par le chef de l’État
Lors du lancement du débat national sur la dépendance le 8 février 2011, le chef de l’État a mis en avant plusieurs axes de réflexion :
« Le maintien le plus longtemps possible de la personne âgée dépendante dans son environnement familier. » Maintien qui, grâce aux moyens modernes (télésurveillance, télémédecine, domotique), peut aujourd’hui se faire à des coûts moindres que celui de l’hébergement dans des maisons de retraite médicalisées.
La responsabilisation des proches de la personne âgée dépendante, car « la société est là pour accompagner les familles, les soutenir, les aider, les soulager, mais elle n’est pas là pour remplacer les familles. » « Les familles doivent pouvoir s’appuyer sur les collectivités, les associations, sur une main d’oeuvre qualifiée capable de pratiquer des soins, de faire face aux besoins de la vie quotidienne, formée à l’hygiène, à la sécurité, à l’écoute, au dialogue, à l’accompagnement psychologique. »
Le rejet d’un financement fondé sur l’endettement de l’État ou sur l’impôt, au profit d’une réflexion sur le recours aux contrats d’assurance privée : « Quand nos finances publiques sont dans la situation où elles sont, quand le travail est à ce point taxé, quand 5 millions de Français ont déjà souscrit une assurance dépendance, est-il raisonnable de ne pas s’interroger sur le rôle que peuvent jouer les mutuelles, les compagnies d’assurances et les organismes de prévoyance ? »
La mise au point d’un système nouveau, respectant les principes d’universalité et de paritarisme qui gouvernent les quatre branches de la sécurité sociale. « Il va de soi que pour moi les partenaires sociaux ne sauraient être exclus du pilotage, de la surveillance et du contrôle du système de prise en charge de la dépendance, quel qu’il soit. Il faudra y associer d’autres acteurs comme les départements dont le rôle est majeur. »
Le refus de fondre perte de l’autonomie des personnes âgées et situation de handicap dans la problématique de la dépendance.
« Le maintien le plus longtemps possible de la personne âgée dépendante dans son environnement familier. » Maintien qui, grâce aux moyens modernes (télésurveillance, télémédecine, domotique), peut aujourd’hui se faire à des coûts moindres que celui de l’hébergement dans des maisons de retraite médicalisées.
La responsabilisation des proches de la personne âgée dépendante, car « la société est là pour accompagner les familles, les soutenir, les aider, les soulager, mais elle n’est pas là pour remplacer les familles. » « Les familles doivent pouvoir s’appuyer sur les collectivités, les associations, sur une main d’oeuvre qualifiée capable de pratiquer des soins, de faire face aux besoins de la vie quotidienne, formée à l’hygiène, à la sécurité, à l’écoute, au dialogue, à l’accompagnement psychologique. »
Le rejet d’un financement fondé sur l’endettement de l’État ou sur l’impôt, au profit d’une réflexion sur le recours aux contrats d’assurance privée : « Quand nos finances publiques sont dans la situation où elles sont, quand le travail est à ce point taxé, quand 5 millions de Français ont déjà souscrit une assurance dépendance, est-il raisonnable de ne pas s’interroger sur le rôle que peuvent jouer les mutuelles, les compagnies d’assurances et les organismes de prévoyance ? »
La mise au point d’un système nouveau, respectant les principes d’universalité et de paritarisme qui gouvernent les quatre branches de la sécurité sociale. « Il va de soi que pour moi les partenaires sociaux ne sauraient être exclus du pilotage, de la surveillance et du contrôle du système de prise en charge de la dépendance, quel qu’il soit. Il faudra y associer d’autres acteurs comme les départements dont le rôle est majeur. »
Le refus de fondre perte de l’autonomie des personnes âgées et situation de handicap dans la problématique de la dépendance.
Financement de la dépendance : deux schémas se dessinent
Certaines de ces orientations sont reprises et enrichies par les travaux des commissions parlementaires. Se dessine un schéma reposant sur l’articulation de la solidarité nationale et la prévoyance individuelle.
Ainsi, le rapport du sénateur Vasselle présenté en février 2011 appelle à refuser la création d’une cinquième branche de la Sécurité sociale, étant donné l’aggravation de la situation des finances publiques. Il plaide pour un “financement mixte public-privé” reposant notamment sur : la généralisation de la couverture des Français par une assurance privée grâce à la réorientation des contrats d’assurance-vie ou des plans d’épargne retraite vers la garantie dépendance, ainsi que l’intégration d’une garantie dépendance dans les contrats des complémentaires santé, la mise en place d’une “prise sur gage” sur le patrimoine des personnes âgées les plus aisées pour financer en partie l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), l’alignement du taux de la contribution sociale généralisée (CSG) dont s’acquittent les retraités sur celui des actifs, l’instauration d’une deuxième journée de solidarité.
De même, le rapport de la députée Rosso-Debord publié en juin 2010 propose notamment de :
- rendre obligatoire, dès l’âge de 50 ans, la souscription d’une assurance perte d’autonomie liée à l’âge,
- étendre la contribution solidarité autonomie (CSA), actuellement acquittée par les seuls salariés, aux autres revenus d’activité (agriculteurs, artisans, membres des professions libérales et indépendantes et retraités).
Ce schéma de financement ne fait cependant pas l’unanimité. Deux autres acteurs majeurs formulent des propositions dessinant un autre modèle, misant essentiellement sur un financement public.
Réagissant au discours du chef de l’Etat, l’Assemblée des départements de France (AdF) estime que la prise en charge de la dépendance « n’est pas qu’une affaire de solidarité familiale. » Elle se prononce en faveur de la création d’un "droit universel à une compensation pour l’autonomie", intégrant l’ensemble des prestations, biens et services identifiés comme nécessaires.
Ce droit devrait concerner l’ensemble des personnes souffrant d’une perte d’autonomie (personnes âgées ou personnes en situation de handicap). Son financement devrait être assuré par la solidarité publique, le recours aux contrats d’assurance demeurant facultatif. Selon l’AdF, l’établissement d’un gage patrimonial ne pourrait que retarder la convergence entre le secteur de l’aide sociale aux personnes âgées et celui de l’aide sociale au handicap, car il n’existe pas de recours sur succession dans ce dernier domaine. L’AdF revendique ainsi la création d’une nouvelle branche de la sécurité sociale, gérée par l’État, les partenaires sociaux et les départements.
De même, l’Union nationale des centres communaux d’action sociale (Uncass), dans une note présentée en juin 2010, plaide pour une convergence des dispositifs et des prises en charge des personnes âgées et des personnes handicapées. Elle appelle ainsi à la création d’un « droit universel à compensation, quels que soit l’âge, le lieu de vie de la personne et la raison du besoin d’aide à l’autonomie. » Elle accepte un éventuel recours à l’assurance, à la condition qu’il « reste accessoire à un financement majoritairement public ».
L’Uncass souligne que la mise en place de tout dispositif assuranciel pose la question de son accès pour les populations en situation de précarité, ainsi que celle de l’âge à partir duquel il sera nécessaire de cotiser, dans l’hypothèse d’une assurance obligatoire. Enfin, l’Uncass rejette l’idée d’un recours sur succession, « au regard de l’expérience passée de la prestation spécifique dépendance (...) qui avait conduit à une diminution de la demande d’accompagnement de la part des personnes âgées ».
Ces différentes options seront notamment discutées lors des prochains débats interdépartementaux. Organisés à partir du 18 avril 2011, ces débats sont destinés à informer les citoyens et à recueillir leurs attentes concernant la problématique de la perte d’autonomie.
Ainsi, le rapport du sénateur Vasselle présenté en février 2011 appelle à refuser la création d’une cinquième branche de la Sécurité sociale, étant donné l’aggravation de la situation des finances publiques. Il plaide pour un “financement mixte public-privé” reposant notamment sur : la généralisation de la couverture des Français par une assurance privée grâce à la réorientation des contrats d’assurance-vie ou des plans d’épargne retraite vers la garantie dépendance, ainsi que l’intégration d’une garantie dépendance dans les contrats des complémentaires santé, la mise en place d’une “prise sur gage” sur le patrimoine des personnes âgées les plus aisées pour financer en partie l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), l’alignement du taux de la contribution sociale généralisée (CSG) dont s’acquittent les retraités sur celui des actifs, l’instauration d’une deuxième journée de solidarité.
De même, le rapport de la députée Rosso-Debord publié en juin 2010 propose notamment de :
- rendre obligatoire, dès l’âge de 50 ans, la souscription d’une assurance perte d’autonomie liée à l’âge,
- étendre la contribution solidarité autonomie (CSA), actuellement acquittée par les seuls salariés, aux autres revenus d’activité (agriculteurs, artisans, membres des professions libérales et indépendantes et retraités).
Ce schéma de financement ne fait cependant pas l’unanimité. Deux autres acteurs majeurs formulent des propositions dessinant un autre modèle, misant essentiellement sur un financement public.
Réagissant au discours du chef de l’Etat, l’Assemblée des départements de France (AdF) estime que la prise en charge de la dépendance « n’est pas qu’une affaire de solidarité familiale. » Elle se prononce en faveur de la création d’un "droit universel à une compensation pour l’autonomie", intégrant l’ensemble des prestations, biens et services identifiés comme nécessaires.
Ce droit devrait concerner l’ensemble des personnes souffrant d’une perte d’autonomie (personnes âgées ou personnes en situation de handicap). Son financement devrait être assuré par la solidarité publique, le recours aux contrats d’assurance demeurant facultatif. Selon l’AdF, l’établissement d’un gage patrimonial ne pourrait que retarder la convergence entre le secteur de l’aide sociale aux personnes âgées et celui de l’aide sociale au handicap, car il n’existe pas de recours sur succession dans ce dernier domaine. L’AdF revendique ainsi la création d’une nouvelle branche de la sécurité sociale, gérée par l’État, les partenaires sociaux et les départements.
De même, l’Union nationale des centres communaux d’action sociale (Uncass), dans une note présentée en juin 2010, plaide pour une convergence des dispositifs et des prises en charge des personnes âgées et des personnes handicapées. Elle appelle ainsi à la création d’un « droit universel à compensation, quels que soit l’âge, le lieu de vie de la personne et la raison du besoin d’aide à l’autonomie. » Elle accepte un éventuel recours à l’assurance, à la condition qu’il « reste accessoire à un financement majoritairement public ».
L’Uncass souligne que la mise en place de tout dispositif assuranciel pose la question de son accès pour les populations en situation de précarité, ainsi que celle de l’âge à partir duquel il sera nécessaire de cotiser, dans l’hypothèse d’une assurance obligatoire. Enfin, l’Uncass rejette l’idée d’un recours sur succession, « au regard de l’expérience passée de la prestation spécifique dépendance (...) qui avait conduit à une diminution de la demande d’accompagnement de la part des personnes âgées ».
Ces différentes options seront notamment discutées lors des prochains débats interdépartementaux. Organisés à partir du 18 avril 2011, ces débats sont destinés à informer les citoyens et à recueillir leurs attentes concernant la problématique de la perte d’autonomie.
