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Traitement des défauts visuels par laser : les dernières avancées technologiques

Avec 38 millions de porteurs de lunettes et de lentilles en France, dont 24 millions de presbytes, les troubles de la vision touchent plus d’un Français sur deux… Et ils sont même trois sur quatre à partir de 50 ans et 9 sur 10 à partir de 60 ans ! Les Français sont également de plus en plus nombreux (150.000 en 2005 et près de 210.000 en 2006 contre 14.000 il y a 7 ans) à recourir à la chirurgie réfractive au laser pour corriger leurs troubles de la vision. Une technologie qui permet désormais, grâce à l’apparition d’une nouvelle génération d’appareils, d’opérer, de façon simultanée et 100% personnalisée, les défauts visuels de chacun.


Dans cette chirurgie de pointe, la ville de Nice est un des pôles scientifiques et technologiques les plus en avance en Europe. C’est d’ailleurs à Nice que la technique de correction de la presbytie au laser est née, il y a plus de dix ans.

Dans ce contexte, Nice organise également depuis dix ans le Congrès Réfractiv’News, qui s’est imposé comme le principal congrès privé en France de la chirurgie de la vision par laser et l’un des plus importants en Europe. Cette année, ce congrès a accueilli les principaux spécialistes de la chirurgie réfractive pour faire le point sur les dernières avancées technologiques.

À l’occasion de son 10ème anniversaire, le Congrès Réfractiv’News s’est ouvert pour la première fois au grand public, le 10 juin 2007, pour faire découvrir à tous ceux qui sont concernés cette alternative qui s’annonce « sûre, rapide et indolore » et permettant désormais de corriger de façon personnalisée et simultanée l’ensemble des troubles de la vision de chacun. .../...
Traitement des défauts visuels par laser : les dernières avancées technologiques

Les défauts visuels et leurs traitements

Oeil normal (émmétrope).
L’image se forme sur la rétine, nette.

LA MYOPIE
Symptôme : La vision est floue de loin.
Cause : L’œil est trop long. L’image se forme en avant de la rétine.
Traitement : Le laser est appliqué au centre de la cornée pour en diminuer la courbure.

L’HYPERMÉTROPIE
Symptôme : La vision est floue entraînant une fatigue oculaire.
Cause : L’œil est trop court. L’image se forme en arrière de la rétine.
Traitement : Le laser traite la cornée en périphérie afin de bomber sa partie centrale.

L’ASTIGMATISME
Symptôme : La vision est trouble de prés comme de loin.
Cause : La cornée est déformée. L’image se forme sur 2 plans différents.
Traitement : Le laser surface la cornée pour la rendre homogène.

LA PRESBYTIE
Symptôme : La vision de prés devient floue.
Cause : À partir de 40 ans le vieillissement du cristallin ne permet plus de faire la mise au point des images en vision de près. Cette difficulté augmente avec l’âge et nécessite une aide optique de plus en plus puissante.
Traitement : Le laser sculpte la cornée pour permettre à nouveau une vision nette de près.

La révolution de la chirurgie laser

Ranger définitivement ses lunettes de vue au fond d’un tiroir, ne plus avoir à mettre de lentilles, se passer des demi-lunes qui signent la quarantaine, voir net sans aucune aide visuelle… Ce rêve est devenu une réalité pour des millions de personnes myopes, hypermétropes, astigmates et presbytes, grâce à l’apparition du laser Excimer dans les années 80. Depuis 1987, date du premier cas aux Etats-Unis par le Dr Marguerite MacDonald, 35 millions de personnes dans le monde et près d’1 million en France ont corrigé leur vue grâce au laser.

Si le résultat d’une correction visuelle est remarquable, il est le fruit d’une technique extrêmement complexe et sans cesse innovante depuis plus de 20 ans. La chirurgie de la vision dite chirurgie « réfractive » est l’une des chirurgies qui a le plus évolué ces dernières années.

La chirurgie réfractive consiste à intervenir sur l’œil (cornée) de façon à corriger les troubles de la vision tels que la myopie, la presbytie, l’hypermétropie et l’astigmatisme, ou plusieurs troubles visuels associés.

Grâce à la diminution de la taille de chaque impact et à l’augmentation progressive de la fréquence de ces impacts, le laser permet de remodeler avec précision la cornée (le pare-brise de l’œil) pour la débarrasser de ses défauts. Il modifie ainsi le trajet des rayons lumineux traversant la cornée de façon à les faire converger exactement sur la rétine, afin que les images soient perçues nettement de près comme de loin. En matière de sécurité, un Eye Tracker (système de suivi de l’oeil) permet en plus de détecter et de suivre tous les mouvements de l’œil durant le traitement et de modifier si nécessaire la direction de chaque impact laser.

L’intervention est totalement indolore : l’œil est rendu insensible grâce à des gouttes de collyre anesthésiant. Elle est aussi très rapide : une dizaine de minutes pour les deux yeux.
La récupération visuelle est elle aussi très rapide et le patient peut reprendre son travail dès le lendemain.

Quant à son coût, une intervention laser ne coûte pas plus cher que 3 années de port et d’entretien de lentilles jetables.

Le Lasik : le traitement de référence depuis 1987

Depuis la fin des années 80, le Lasik (Laser In-situ Keratomileusis) est utilisé comme le traitement de référence dans le monde entier pour corriger les troubles de la vision tels que la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie.

Cette technique opératoire nécessite dans le premier temps de l’intervention la création d’un petit capot cornéen, afin de donner accès aux couches profondes de la cornée qui seront alors remodelées grâce au laser Excimer. Ce capot est créé dans la partie superficielle de la cornée au moyen d’un petit instrument de microchirurgie appelé microkératome ou microrabot. Il reste fixé à la cornée par une petite charnière et donne accès aux couches profondes de la cornée. Une révolution dans l’élaboration de ce capot est disponible depuis 3 ans en France (voir ci-dessous).

L’épaisseur de cornée, qui sera ensuite enlevée grâce au laser Excimer, est calculée par ordinateur en fonction des paramètres optiques déterminés par le chirurgien. Le traitement laser terminé, le capot cornéen est rabattu. Il se fixe naturellement par capillarité.

Depuis 20 ans, la technologie Lasik a permis de corriger une large gamme de défauts visuels, avec une grande efficacité puisque les deux yeux peuvent être traités le même jour en une dizaine de minutes, et des suites opératoires très confortables puisque le patient est apte à reprendre son travail dès le lendemain.

Une nouvelle approche associant depuis différentes types de lasers permet, depuis peu, de proposer aux patients un traitement 100% personnalisé afin de corriger simultanément les différents défauts visuels de chacun…

Un nouveau traitement laser 100% personnalisé

Apparue il y a un environ trois ans dans certains centres français spécialisés (dont Nicexelvision à Nice), une nouvelle approche technologique confie la création du capot cornéen à un laser. Cette approche nécessite l’utilisation successive de deux types de lasers : un laser Femtoseconde pour créer le capot cornéen et un laser Excimer pour remodeler la cornée. On parle dès lors de Femto-Lasik (ou Lasik 100% laser).

Le laser Femtoseconde pour créer le capot cornéen
Le professeur Zewail du California Institute of Technology (USA) a montré, dès le début des années 80, qu’il était possible d’observer le mouvement des atomes au cours des réactions chimiques grâce à une technique laser Femtoseconde ultrarapide. L’utilisation du laser Femtoseconde en ophtalmologie a ensuite été développée par le physicien hongrois Tibor Juhasz, Professeur à l’université du Michigan (USA). Dès 1999, la FDA Américaine (comparable au marquage CE Européen) autorise l’utilisation de ce laser en alternative aux microkératomes habituels. Une avancée récompensée cette même année par le prix Nobel de chimie.

Il faut surtout retenir l’incroyable brièveté du temps d’impulsion du spot laser sur la cornée, de l’ordre de la femtoseconde soit 0.000 000 000 000 001 seconde. Cette unité est aussi petite par rapport à la seconde, qu’une seconde par rapport à 32 millions d’années. Les spots laser délivrés dans la cornée permettent la création de bulles qui séparent les lamelles cornéennes afin d’aboutir à une résection plane. Le laser Femtoseconde peut ainsi découper un capot cornéen (Lasik) d’une épaisseur de 90 microns, à géométrie parfaite, d’une précision incroyable de plus ou moins 4 microns (0.004 millimètre), et ceci en toute sécurité.

Le laser Excimer pour remodeler la cornée
Un laser Excimer de dernière génération sculpte alors la cornée, point par point et de façon optimale, afin de réparer les différents défauts visuels propres à chaque patient, en fonction d’un relevé ultra précis transmis par ordinateur réalisé en préopératoire.

Le Femto-Lasik permet ainsi de corriger simultanément les différents défauts visuels d’un patient. Par exemple, une myopie ou une hypermétropie associée à un astigmatisme ou de la presbytie… Du « sur mesure » absolu !

Cette nouvelle technologie rend également possible la correction des fortes myopies et des cornées fines, la création de tunnels cornéens pour l’insertion d’anneaux dans le traitement du kératocône, les greffes lamellaires de cornée…

Le Femto-Lasik ouvre donc une nouvelle ère dans la chirurgie réfractive, tant pour le confort des personnes traitées (moins de 25 secondes de laser) que leur sécurité et les possibilités de correction personnalisée offertes à chaque patient.

Un développement international très rapide

Face à de tels avantages, la technologie Femto-Lasik connaît un développement très rapide. Déjà le plus d’un million et demi de personnes dans le monde ont bénéficié de ce nouveau procédé, tous défauts visuels confondus : myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie.

Et malgré le prix élevé de cet équipement (540 000 euros), on dénombrait au 1er janvier 2007 plus de 574 lasers Femtoseconde dans le monde, dont 11 en France (Nicexcelvision à Nice étant le premier centre avec Paris ayant introduit le laser Femtoseconde en France).

Dans ce domaine, le centre laser Nicexcelvision à Nice fait partie des centres européens les mieux équipés. Il dispose de 2 lasers pour le traitement Femto-Lasik : le laser Femtoseconde FS60 (Intralase) et le laser Excimer Wavelight (200 tirs/secondes) afin de traiter simultanément et de façon 100% personnalisée la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie.

Pour une sécurité et une précision optimales, ce centre spécialisé est équipé en plus de :
- 3 systèmes de diagnostic cornéen : Topolyser, Pentacam, Orbscan.
- 1 système de réfraction interactif : le Binovision.
- 1 ORA (étude de la viscoélasticité cornéenne).
- 2 OCT (étude du segment antérieur et postérieur de l’œil).
- Et bientôt un système d’analyse de la rétine sans dilatation : le rétinographe non mydriatique.

Des traitements de la presbytie de plus en plus performants

Après 40 ans, la perte progressive de l’accommodation du cristallin est responsable de la presbytie : la vision de près devient floue. Cette perte progressive évolue jusqu’à 65-70 ans, âge auquel plus de 9 personnes sur 10 sont touchées par ce problème de vision. À une époque où le « bien vieillir » est à la fois une demande et de plus en plus une réalité, une part croissante de presbytes cherche à corriger ce défaut visuel, surtout parmi ceux qui n’ont jamais porté de correction optique jusqu’alors.

À ce jour, aucune technique ne permet de restaurer l’accommodation physiologique du cristallin. Cependant, plusieurs possibilités sont désormais envisageables pour corriger la presbytie qui s’installe, mais aussi simultanément la myopie, l’hypermétropie ou l’astigmatisme.

Deux approches sont possibles, en fonction de l’âge du patient.

La compensation cornéenne

Cette approche consiste à modifier à l’aide d’un laser la forme de la cornée afin qu’elle compense ce que n’assume plus le cristallin vieillissant. Cette technologie Lasik (Cf. « La Révolution de la Chirurgie laser », page5) prend le nom de presby-Lasik.
L’évolution des lasers ces dernières années, notamment la taille des impacts (spots) et la rapidité du traitement (fréquence des spots), a permis de définir avec précision les zones de la cornée à sculpter de façon à pouvoir corriger à la fois la vision de loin et de près. Là encore, deux techniques sont possibles :

La monovision : l’œil dominant (déterminé en pré-opératoire) va travailler de loin et l’œil dominé, de près. Cette technique connue depuis longtemps, qui a l’avantage de la simplicité, est proposée aux myopes presbytes qui ne toléreront pas la multifocalité.

La multifocalité : chaque œil reçoit à la fois l’image de loin, intermédiaire et de près. Le cerveau fait ensuite le tri et garde nette l’image qu’il cherche à voir. Cette technique permet de continuer à faire travailler les deux yeux simultanément. C’est la technique de choix car la plus proche de l’aspect physiologique du travail oculaire elle entraine seulement une légère diminution de la sensibilité au contraste qui se traduit par une augmentation du besoin de lumière en vision de près.

Pour ces deux techniques, le Lasik présente l’avantage d’opérer les deux yeux en même temps. La récupération visuelle est très rapide, en quelques heures, et sans douleur après la chirurgie.

Toutefois, cette technique n’est qu’une compensation cornéenne de la perte d’accommodation progressive du cristallin. Il faut donc accepter la possibilité d’un traitement laser complémentaire ultérieur, en fonction de l’évolution de cette presbytie. Ainsi, un patient opéré vers l’âge de 40 ans a plus de risques de devoir recourir à une retouche au laser… Mais il va aussi profiter plus tôt du confort visuel apporté par la chirurgie réfractive. Un patient opéré vers l’âge 60 ans a moins de risques d’avoir besoin de cette retouche... Mais il aura dû se passer plus longtemps d’une vision corrigée au laser. Ces retouches ne sont pas douloureuses et ne nécessitent pas toujours la création d’un volet cornéen puisqu’il a déjà été élaboré.

La compensation cristallinienne

La compensation cristallinienne consiste à remplacer le cristallin vieillissant par un implant (un cristallin artificiel), qui va diviser la lumière afin d’obtenir une vision de loin, intermédiaire et de près.

Cette approche présente l’avantage de ne pas nécessiter de traitement laser complémentaire ultérieur. Mais les 2 yeux ne sont pas opérés dans le même temps. De plus, il s’agit d’une chirurgie à l’intérieur de l’œil, avec des risques opératoires certes limités, mais potentiellement plus importants que la chirurgie cornéenne.

Les progrès de la chirurgie de la cataracte ont permis à la fois de diminuer la taille des incisions qui permettent la pénétration de l’implant plié dans l’œil, et de réduire l’agression de l’œil grâce à des instruments ultrasophistiqués capables de fragmenter puis d’aspirer le cristallin. Quant à l’anesthésie locale, elle se pratique en toute simplicité à l’aide de quelques gouttes.

Une fois le cristallin d’origine retiré, le chirurgien introduit dans l’œil un implant qui va permettre de récupérer ses capacités visuelles. Jusqu’à présent, ces implants ne pouvaient corriger qu’un seul défaut (implant monofocal), soit la vision de loin et il fallait porter des lunettes pour voir de près, soit la vision de près et il fallait une paire de lunettes pour la vision de loin.

Dorénavant, plusieurs laboratoires en France proposent des implants multifocaux capables de corriger l’ensemble des troubles de la vue, à la fois de loin et de près. Seules certaines contre-indications relatives persistent encore, comme un astigmatisme préexistant, qui pourrait toutefois être traité dans un second temps par une chirurgie cornéenne. Quant aux effets secondaires, ils sont rares : le plus souvent des halos nocturnes lorsque la pupille se dilate (mais ils sont peu gênants et surtout régressifs avec le temps) ou la nécessité de retrouver la nouvelle distance de lecture, différente de celle pratiquée jusqu’alors avec les lunettes, et l’augmentation du besoin de lumière pour la lecture.

Compensation cornéenne ou cristallinienne ?

Ces deux approches sont complémentaires. La chirurgie cornéenne de la presbytie est en général conseillée aux patients de moins de 70 ans qui présentent un cristallin encore clair (sans signe de cataracte). Le recours à la chirurgie cristallinienne avec implantation d’un implant multifocal est surtout préconisé lorsque la cataracte existe, même chez un sujet jeune.

Les patients opérés par compensation cornéenne risquent de présenter quelques années plus tard une cataracte, qui nécessitera une nouvelle intervention. Un implant multifocal pourra alors être proposé au patient, s’il le désire et s’il peut toujours en bénéficier.

Les perspectives d’avenir

Dans un avenir proche, de nouvelles évolutions vont apparaître.

Pour les patients déjà opérés de la cataracte par un implant monofocal et qui désirent une correction laser de leur presbytie : on peut déjà leur proposer une chirurgie multifocale de la cornée. Il sera bientôt possible, sans changer l’implant déjà en place, d’introduire un 2ème implant capable de corriger la presbytie.

Pour les patients à la fois astigmates et presbytes : une nouvelle génération d’implants multifocaux permettra bientôt de corriger dans un même temps la presbytie et l’astigmatisme pré-opératoire, sans geste complémentaire.

En ce qui concerne l’avenir de la chirurgie laser, on attend une sorte de laser Femtoseconde qui opérerait dans l’épaisseur de la cornée, au micron près, sans avoir à faire de capots cornéens (la vaporisation de la matière cornéenne étant aspirée par un micro trou). Des études sur des petites myopies sont en cours aux Etats-Unis.

Dans un avenir plus lointain, il sera probablement possible de remplacer le cristallin vieillissant par un cristallin artificiel qui aura les propriétés d’un cristallin jeune (implant accommodatif) ou par un gel cristallinien qui permettra le fonctionnement d’une nouvelle accommodation (phacoersatz). Ces deux techniques sont à l’étude depuis quelques années, mais avec des résultats encore décevants.


Publié le Vendredi 6 Juillet 2007 dans la rubrique Santé | Lu 10303 fois