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Ostéoporose : pour que la première fracture soit aussi la dernière (partie 2)

​Pour faire face au déni général de la réalité auquel on doit faire face dans le cas de l’ostéoporose, l’Association Française de Lutte Anti-Rhumatismale (AFLAR) et l’Alliance Nationale contre l’Ostéoporose ont organisé les Etats Généraux contre l’Ostéoporose. Cet état des lieux appelle à une réponse forte et engagée de la part des autorités de santé.


Eclairage du Professeur Thierry Thomas, président du Collège français des enseignants de rhumatologie (COFER)

Ostéoporose : pour que la première fracture soit aussi la dernière (partie 2)
« L’ostéoporose est une maladie du tissu osseux et non une évolution physiologique naturelle accompagnant le vieillissement comme trop de gens le croient. Ce premier malentendu impacte l’approche de la maladie par les patients qui se sentent peu concernés et l’abordent avec fatalité, et par les médecins qui ne ressentent pas d’urgence à la dépister ou à la traiter.
 
Cette mésestimation des risques liés à l’ostéoporose s’explique en partie par le fait qu’elle ne s’exprime par aucun symptôme tant qu’elle ne s’est pas compliquée de la survenue d’une première fracture dite de fragilité, la survenue d’une fracture étant en général considérée comme un événement sans gravité, habituel de la vie. La fracture de fragilité survient à l’occasion d’une simple chute de sa hauteur ou, comme c’est notamment le cas pour les fractures vertébrales, sans chute.
 
Ce type de fracture devrait entraîner un suivi étroit des patients à travers un parcours de soins particulier et adapté, mais nous n’arrivons actuellement pas à le faire percevoir par la population, et dans un certain nombre de cas, par les professionnels de santé (médecins généralistes, médecins urgentistes et orthopédistes) qui interviennent au cours de leur prise en charge.
»

L’enquête nous apprend qu’un petit tiers (32%) des répondants a été diagnostiqué par leur médecin généraliste, devant le rhumatologue (27%). Au cours des douze derniers mois, c’est aussi le médecin généraliste qu’ils ont le plus souvent consulté (68%), à nouveau devant le rhumatologue (53%).
 
S’ils sont, on le voit, en première ligne du dépistage et du suivi de l’ostéoporose, ces professionnels de santé semblent pourtant bien mal armés pour l’affronter, puisque pour près de 40% d’entre eux, la gravité de la pathologie est à rapprocher de celle d’une allergie (44% chez les patients). Leurs premières difficultés sont présentes dès le moment du dépistage, délicat pour un tiers d’entre eux (34%).
 
Le moment de la mise en place du traitement ne leur est guère plus confortable : 56% méconnaissant les médicaments anti-ostéoporotiques les plus utiles et 53,7% confessant, de toute façon, se heurter à un problème de motivation chez les patients quand la question du traitement médicamenteux est abordée.
 
Au coeur de cette difficulté à traiter, le rapport complexe que les patients, mal informés, entretiennent à la tolérance des anti-ostéoporotiques. Enfin, pour 58,5% des médecins interrogés, la dépendance des patients provoquée par une première fracture est difficile à accompagner.
 
Tout à fait conscients d’avoir un rôle important à jouer dans la prise en charge de l’ostéoporose, les médecins généralistes interrogés reconnaissent que leur vision environnementale de la maladie est incomplète, mais loin de s’accommoder de cette situation, ils sont nombreux à vouloir l’améliorer : 64% d’entre eux réclament une meilleure information sur la maladie en général et 84%, sur les différents traitements en particulier.

​Eclairage du Professeur Thierry Thomas

« 40% des femmes de 50 ans feront une fracture liée à l’ostéoporose au cours de leur vie, un quart des fractures dues à une fragilité osseuse surviennent chez des hommes. Le meilleur outil pour apprécier le statut osseux reste actuellement la densitométrie osseuse, très spécifique et reproductible, même si elle manque de sensibilité ce qui ne lui permet pas d’identifier tous les malades. Pourtant elle n’est remboursée que de manière très conditionnelle chez la femme à la ménopause, et chez l’homme essentiellement lorsqu’il a fait une première fracture de fragilité.
 
Cette réalité a un impact certain sur la prescription de cet examen, les médecins généralistes étant en difficulté pour en faire valoir l’utilité à leurs patients et obtenir qu’ils la réalisent ; cela se traduit fréquemment par un renoncement à la prescription. Parce que l’objectif est de pouvoir traiter les personnes les plus à risque, si possible avant la première fracture, il serait important que cet examen puisse être réalisé au moins une fois à partir de 65 ans, âge où la densité minérale osseuse est très susceptible d’avoir diminuée.
 
Il importe également que les médecins généralistes soient mieux informés sur l’environnement de la maladie et au sujet des bonnes pratiques
».

Quand on leur demande si les traitements contre l’ostéoporose sont difficiles à vivre, 35% des patientes répondent par l’affirmative sans qu’elles en détaillent les raisons. Faut-il voir exprimée dans ce chiffre la défiance excessive observée depuis quelques années envers les effets secondaires de certains traitements ? Doit-on y lire une forme de lassitude face à un traitement qui devra se poursuivre toute la vie ?
 
Pour Françoise Alliot-Launois, ces chiffres gagnent à être mis en perspective avec d’autres : « Seule la moitié des répondantes prennent des médicaments contre l’ostéoporose alors qu’elles devraient être une grande majorité à en prendre. Quelles que soient les raisons qui les motivent, cela revient à dire qu’une patiente sur deux préfère se passer de traitement. Néanmoins, on note qu’à la question « vous arrive-t-il d’oublier de prendre votre traitement contre l’ostéoporose ? », les patientes concernées ont répondu « jamais » à 83%, exprimant ainsi une prise de conscience des risques à ne pas se soigner.
 
On note par ailleurs que ces femmes qui prennent un traitement spécifique pour l’ostéoporose plébiscitent en complément de ce dernier la vitamine D (85%), les laitages consommés en grand nombre (61%) et la supplémentation sous forme de complément alimentaire en calcium (50%) et silicium (30%).
 
Des traitements complémentaires qu’elles ajoutent à leurs traitements médicamenteux, mais qui font figure, on le sait, d’uniques traitements pour d’autres patientes. Ils sont pourtant insuffisants à les protéger de la fracture de fragilité. Cette attitude de rejet des traitements médicamenteux peut s’expliquer par une méconnaissance de leur utilité : 30% des patientes pensant en effet qu’il est tout bonnement impossible de prévenir l’ostéoporose… 

Eclairage du Professeur Thierry Thomas

« Alors que la prise en charge de l’ostéoporose avait beaucoup progressé grâce à l’arrivée de nouveaux médicaments à visée anti-ostéoporotique au cours des années 90 et 2000, elle s’est dégradée à partir du milieu des années 2000, avec actuellement moins de 15% des patients français ayant eu une fracture de fragilité, et donc tout particulièrement à risque de nouvelle fracture, recevant un traitement à visée ostéoporotique.
 
On peut s’étonner de ce constat alors que ces traitements permettent de réduire très significativement ce risque de fracture mais aussi la mortalité survenant dans l’année qui suit une fracture de hanche ou du bassin dans 25% des cas. Il y a deux raisons principales à cela : d’abord, la difficulté pour les patients à appréhender le rapport bénéfice-risque des traitements dont le but premier est de réduire le risque d’un nouvel épisode de fracture et dont le bénéfice n’est en conséquence pas directement palpable.
 
Ensuite, l’effet très néfaste d’événements indésirables rares associés à la prise des traitements anti-résorbeurs dans les années 2000. Il s’agit tout particulièrement du problème des ostéonécroses de la mâchoire, une complication sévère mais très rare, de l’ordre de 1 pour 10 000 à 1 pour 100 000 patient-années. Il est très important de mettre cela en perspective avec les bénéfices attendus du traitement anti-ostéoporotique qui est, rappelons-le, une réduction de près de 70% du risque de faire une nouvelle fracture vertébrale, et de près de 50% de celui de faire une nouvelle fracture de la hanche. Dans cette évaluation de la balance bénéfices/risques, le rôle du médecin est donc de bien identifier les patients chez qui cette balance sera très positive, en l’occurrence, ceux à haut risque de fracture.
 
C’est là toute la démarche médicale raisonnée suivant les recommandations nationales et internationales. Une autre idée fausse est de penser que l’on peut remplacer la prescription de médicaments anti-ostéoporotiques par une simple supplémentation en calcium et vitamine D. Cette substitution est une réalité dans la pratique alors que ces deux éléments sont perçus à la fois comme n’étant pas dangereux et comme ayant un impact bénéfique sur le statut osseux. C’est vrai dans une démarche de prévention pour réduire la vitesse de perte osseuse. Toutes les études montrent que c’est très insuffisant chez des malades à risque élevé de fracture, comme de nombreuses études scientifiques l’ont montré !
»

Publié le Jeudi 19 Octobre 2017 dans la rubrique Santé | Lu 2060 fois



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