Le sourire au fil du temps, par le docteur Jean-François Lasserre de Bordeaux

Face à la quête des patients de retrouver un sourire lumineux et harmonieux, l’apanage de la jeunesse, « Le sourire au fil du temps » propose une approche esthétique des thérapeutiques dentaires. Elle réoriente les traitements vers une plus grande prise en compte de l’âge des patients avec des techniques moins mutilantes qui respectent les tissus restants.

Les principaux changements des traitements sont liés aux progrès des biomatériaux et à l’avènement de nouvelles procédures reconstructrices et restauratrices, principalement dans le domaine des collages de composites et de céramiques et dans le domaine de l’implantologie.

Le sourire au coeur de la communication
Le sourire est une arme secrète : du bout des lèvres ou à pleines dents, chaque sourire est unique. Il est le témoin d’une émotion intérieure, humaine et universelle. Un sourire n’a ni frontières, ni âge. En termes de communication, il est scientifiquement démontré que le sourire prime sur le regard, notamment en raison de l’imaginaire rattaché aux dents et à la bouche.

Les dents ont une triple symbolique richement illustrée dans les dictons populaires. Force, arme et agressivité : « montrer les dents » « être armé jusqu’aux dents » - Jeunesse et vitalité : « 20 ans et toutes ses dents » « mordre la vie à pleine dents » - Sensualité et sexualité : le psychanalyste Bachelard remarque que la bouche et les lèvres sont le terrain de la sensualité permise.

Le temps, nouvelle dimension des traitements esthétiques
L’esprit, les fonctions organiques, les années, le vécu émotionnel, les accidents modèlent lentement l’expression du visage et du sourire pour lui donner une signature unique qui traverse les années. L'esthétique concerne toutes les classes d'âge et doit être mieux prise en compte par les chirurgiens-dentistes. Les restaurations doivent être adaptées à l’âge du patient tout en tenant compte de la demande légitime de rajeunissement du sourire dans une société imprégnée du dictat de la jeunesse.

Le plus souvent, les prothèses instantanées réalisées s’intègrent à l’esthétique du jour, sans conscience des changements tissulaires majeurs qui surviendront au cours du vieillissement et à l’inadaptation qui en découlera. Pourtant, les prothèses et les soins restaurateurs ont des longévités limitées que l’on s’accorde, suivant le contexte clinique, à estimer entre 9 et 15 ans. Par exemple, une jeune fille de vingt ans avec une couronne céramique sur son incisive centrale doit être avertie que compte tenu de son espérance de vie (actuellement 89 ans), elle aura probablement cinq couronnes successives pour réadapter l’esthétique et la fonction de sa dent. Ceci dans le meilleur des cas et en espérant que les délabrements successifs causés par les traitements n’entraînent pas la perte de la dent et la mise en place d’un implant et d’une couronne sur implant. Cet exemple suffit à comprendre l’intérêt à long terme des traitements peu invasifs. Le principe « d’économie tissulaire » doit ainsi guider les choix thérapeutiques actuels et à venir des chirurgiens-dentistes.

Une approche pluridisciplinaire est souvent nécessaire. De l'orthodontie jusqu'à la prothèse en passant par les soins restaurateurs, il existe un gradient dans l'agression tissulaire des dents.

Face à une demande esthétique, le premier réflexe doit être de privilégier l’orthodontie, la moins mutilante des thérapeutiques. Viennent ensuite les techniques très esthétiques de collages de céramiques (facettes et micro facettes) souvent combinées aux méthodes d’éclaircissement des dents. L'idée est de régénérer (greffe conjonctive, régénération osseuse) ou de recréer les organes absents (implants versus bridge traditionnel) pour éviter ou repousser les échéances de prothèses mutilantes (dépulpations des dents, bridge complet, prothèse amovible) à un âge plus avancé.

Sous l’éclairage du tryptique décisionnel « coût/santé/sécurité », cette approche peu invasive est efficace à long terme.

Artisan du sourire, le chirurgien-dentiste accompagne chaque individu tout au long de sa
vie, séquencée en quatre étapes majeures qui se reflètent tout naturellement dans les dents.

On peut puiser dans les richesses de la nature pour établir la métaphore :
- la dent de l’enfance à l’adolescence : la dent est vierge, lumineuse, à texture de surface marquée avec parfois des trilobes et des formes en fleur de lys, riche en effet opalescent
- la dent de l’adulte : les couleurs sont plus chaudes et ensoleillées, à aspect de surface plus lisse et aux facettes d’usure visibles
- la dent du senior : l’usure développe un aspect de surface émoussé luisant, les couleurs se saturent, les collets des dents commencent à se dénuder et l’opalescence tend à disparaître
- la dent du grand âge : la morphologie est très altérée par l’usure qui laisse apparaître des plages de dentine importantes, l’émail restant est riche en micro craquelures, la fluorescence augmente et les dénudations radiculaires sont généralement importantes.

La généralisation des prothèses CFAO (Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur) permet d’éviter les étapes de laboratoire longues, fastidieuses et aléatoires pour la fabrication d’infrastructures céramiques ou métalliques. Cependant, elle préserve la part indispensable de travail artistique et de personnalisation du « cosmétique » du chirurgien-dentiste.

La forme, la couleur et l’agencement des dents antérieures créées doivent conduire à un sourire expressif et naturel. La personnalité, l’âge et le sexe sont les trois facteurs classiques, mais toujours d’actualité, mis en place dès les années 50 par la « dentogénique ». Les critères esthétiques communément admis évoquent l’équilibre des formes, la régularité et la symétrie du sourire comme des objectifs importants dans les restaurations prothétiques.

Cependant, si les règles doivent être apprises il faut aussi savoir les dépasser pour introduire la différence, la variabilité et l’asymétrie naturelle du vivant dans la micro morphologie et les nuances colorées des restaurations esthétiques.

1- Le nombre d’or et la règle d’or développés par Euclide (les proportions d’or – l’homme de Vitruve de Léonard de Vinci) constituent un canon grec communément admis en chirurgie esthétique. Il ne se vérifie pas pour la restauration du sourire.
2- Quel que soit l’âge, les dents naturelles ne sont pas blanches, toutes les dents humaines ont une dominante jaune orangée avec des nuances plus jaunes ou plus roses suivant les cas.
3- Le canon esthétique de « l’incisive centrale dominante » est communément admis dans la réhabilitation d’un sourire.
4- Les incisives centrales doivent toujours être reconstruites avec leurs grands axes parallèles au médian du visage et leurs bords incisifs parallèle à la ligne du regard.
5- Le bord des incisives du haut doit créer une ligne courbe identique à celle de la lèvre inférieure lors du sourire.
6- « L’esthétique rose », celle de la gencive, est tout aussi importante que la beauté propre des dents, elle constitue un écrin qui par sa couleur (absence d’inflammation) et sa régularité (ligne gingivale) contribue à la beauté du sourire.
7- La déviation des incisives par rapport au médian du visage et en particulier par rapport au nez n’a que peu d’impact sur l’harmonie d’un visage.
8- La texture de surface est un élément essentiel pour traduire l’âge d’une dent.
9- Tous les visages sont asymétriques et présentent une hémiface droite et gauche, il existe une attractivité plus grande pour le visage gauche qui est porteur de nos émotions.
10- L’asymétrie subtile du sourire donne vie à l’expression du visage et doit s’harmoniser avec l’importance des hémifaces droites et gauches en particulier l’agencement des incisives latérales et des canines par rapport aux incisives centrales.