Sommaire
Senior Actu

Insuffisance rénale : le point avec les spécialistes de l’Inserm (partie 2)

L'insuffisance rénale est une altération du fonctionnement des deux reins qui ne filtrent plus correctement le sang. Elle est dite aiguë si le dysfonctionnement est transitoire, chronique lorsque la destruction est irréversible, sans possibilité de guérison. En cas d'insuffisance rénale majeure, la fonction rénale peut être supplantée par dialyse ou greffe de rein. Seconde partie.


Ralentir la progression de l'insuffisance rénale
L'insuffisance rénale chronique peut évoluer très différemment selon le patient et la pathologie associée. En cas de polykystose, la maladie progresse d'environ 5 % par an, en cas de diabète équilibré 3,5 % et en cas de diabète mal contrôlé 12 % par an. Dans ce dernier cas de figure, cela signifie qu'en 5 ans, le patient aura perdu 60 % de sa fonction rénale.

Cependant le contrôle de l'insuffisance rénale est possible et le stade terminal n'est pas inéluctable. Stopper ou ralentir la progression de l'insuffisance rénale nécessite entre autres de contrôler la pression artérielle (< 130/80 mmHg) et la protéinurie (< 0,5 g/jour). Pour cela, un traitement antihypertenseur est nécessaire, de même qu'un contrôle diététique : régime limité en sel surtout, avec un apport en protéines contrôlé. Une supplémentation en calcium peut être prescrite, ainsi qu'un contrôle du cholestérol, avec un objectif de LDL-cholestérol (le "mauvais" cholestérol) de 1 g/l à atteindre par le régime et/ou les médicaments.

Il est en parallèle essentiel de contrôler efficacement les maladies associées à l'insuffisance rénale, notamment le diabète et corriger les autres facteurs de risque cardiovasculaires : arrêter de fumer, quel que soit le stade de la maladie, traiter une hypercholestérolémie, etc. Malgré ces précautions, tout patient doit être informé des modalités des traitements de suppléance que représentent la dialyse et la greffe.

Dialyse et transplantation permettent de supplanter la fonction rénale
La dialyse et la transplantation ont révolutionné la prise en charge de la maladie rénale chronique depuis les années 1960. Cependant, le stade qualifié de "terminal" n'implique pas nécessairement le recours à ces techniques de suppléance. Certains patients peuvent être stabilisés pendant plusieurs années à ce stade 5. En outre, chez les patients âgés, le traitement conservateur peut être maintenu si la dialyse n'est pas souhaitée.

L'hémodialyse correspond à un rein artificiel et permet de remplacer la fonction d'épuration des reins via un circuit extracorporel. Elle a lieu en général par séances de 4 heures trois fois par semaine mais une fréquence plus élevée permet d'obtenir une meilleure régulation du métabolisme grâce à une filtration plus régulière. Elle peut se faire dans des centres spécialisés, dans des centres d'autodialyse, et même à domicile, mais sa pratique nécessite une bonne formation. La dialyse péritonéale représente environ 7 % des dialyses et permet de filtrer le sang à domicile au niveau du péritoine qui sert de membrane. Cette technique est aussi efficace que l'hémodialyse au début mais peut moins souvent être utilisée au-delà de 5 ans en raison de l'altération de la capacité de filtration du péritoine au cours du temps.

La dialyse permet de vivre de nombreuses années et contribue en général à baisser l'utilisation des antihypertenseurs mais elle ne dispense pas des autres traitements.

La transplantation consiste à remplacer les reins déficients par un rein sain. Cette technique permet plusieurs années de vie sans dialyse. Après 10 ans, environ 70 % des greffons sont encore fonctionnels. La greffe rénale est la plus fréquente des transplantations en France et bénéficie à des sujets plutôt jeunes (âge médian 55 ans). Plus de 2 800 personnes ont pu en bénéficier en 2009 mais près de 7 000 autres patients étaient en attente d'un greffon.

Des voies de recherche multiples
Mieux comprendre la progression de l'insuffisance rénale
Les spécialistes cherchent à mieux identifier les facteurs de risque d'insuffisance rénale terminale comme le diabète ou l'hypertension et à améliorer l'organisation des soins. Le registre REIN, qui recense depuis 2002 les patients en stade terminal, a pour objectif de décrire l'incidence et la prévalence des traitements de suppléance, les caractéristiques de la population traitée, la mortalité et les modalités de traitement.

Il est également nécessaire d'identifier des déterminants environnementaux ou sociaux de la progression de l'insuffisance rénale chronique. C'est l'un des objectifs de la cohorte Nephrotest créée à partir de 2000 pour au moins 10 ans de suivi. Plus de 3 000 patients atteints d'insuffisance rénale chronique sont suivis afin de déterminer des facteurs de progression de la maladie et de ses complications associées. C'est également le cas de la cohorte CKD-Rein nouvellement formée, incluant 3 600 patients présentant des insuffisances rénales modérées à terminales. Le suivi d'un minimum de cinq ans permettra de comprendre comment le mode de vie, l'environnement, la génétique et les pratiques médicales interagissent sur l'évolution de la maladie et ses complications.

Un autre volet de cette cohorte CKD-REIN porte sur l'organisation des soins et la qualité de vie des patients. L'objectif est d'identifier les modes de prise en charge les plus efficaces et les moins couteux. A ce titre la qualité de vie des patients sera évaluée régulièrement ; vie familiale, activité professionnelle, activités de loisir, alimentation, sommeil et sexualité et les pratiques médicales et l'organisation des soins seront comparées entre la France et d'autres pays afin d'identifier les plus efficients.

Identifier de nouvelles cibles thérapeutiques
Une meilleure appréhension des mécanismes de progression de l'insuffisance rénale chronique permettra par ailleurs de mieux ralentir son évolution. Actuellement, les efforts portent sur la normalisation de la pression artérielle et de la protéinurie, mais d'autres cibles sont à l'étude. Des travaux portent notamment sur les mécanismes d'inflammation et de fibrose du rein qui mènent à son altération.

Deux molécules sont à l'essai et ont déjà montré des résultats prometteurs en cas de néphropathie diabétique : la bardoxolone, qui module l'inflammation au niveau du rein, et l'anticorps monoclonal orienté contre un facteur de croissance impliqué dans la fibrose.

Dossier réalisé en collaboration avec le Pr Christian Combe, Université Bordeaux Segalen, Service de néphrologie transplantation dialyse du Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux et Unité Inserm 1026.

Lien vers la première partie://


Publié le Mercredi 4 Avril 2012 dans la rubrique Santé | Lu 1337 fois