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Insuffisance rénale : le point avec les spécialistes de l’Inserm (partie 1)

L'insuffisance rénale est une altération du fonctionnement des deux reins qui ne filtrent plus correctement le sang. Elle est dite aiguë si le dysfonctionnement est transitoire, chronique lorsque la destruction est irréversible, sans possibilité de guérison. En cas d'insuffisance rénale majeure, la fonction rénale peut être supplantée par dialyse ou greffe de rein.


Qu'est-ce que l'insuffisance rénale ?
Chaque néphron, unité fonctionnelle du rein assurant le rôle de filtre du sang, contient un glomérule et un tubule.

L'insuffisance rénale correspond à l'altération du fonctionnement des deux reins qui ne filtrent plus correctement le sang. La maladie est dite aiguë si le dysfonctionnement est transitoire et réversible et chronique si la destruction est irréversible, sans possibilité de guérison. Dans ce cas, la maladie peut être stabilisée. Si l'insuffisance rénale est majeure, la fonction rénale peut être supplantée par dialyse ou transplantation. La dialyse permet de filtrer le sang par un circuit dérivé, le plus souvent extérieur à l'organisme.

L'insuffisance rénale aiguë survient le plus souvent après une agression comme une baisse brutale et transitoire de la pression artérielle, lors d'une hémorragie, d'une infection générale (septicémie), d'une intoxication médicamenteuse ou encore en cas d'obstruction des voies urinaires par un calcul ou un adénome prostatique. Les reins mettent quelques jours à retrouver spontanément un fonctionnement normal après traitement. Pendant cette période, il faut recourir à la dialyse qui permet au patient de survivre pendant le processus d'auto-réparation rénale.

L'insuffisance rénale chronique ne régresse pas, par définition. Elle est induite par des pathologies (diabète, hypertension...) qui détruisent progressivement et de façon irréversible les différentes structures rénales. Il existe cinq stades de la maladie jusqu'au stade terminal auquel la capacité de filtration est inférieure à 15 % de la normale pour l'ensemble des reins. Ce stade nécessite d'envisager les techniques de remplacement de la fonction rénale : dialyse et transplantation.

Une maladie dont la fréquence augmente avec l'âge
Selon une étude menée aux Etats-Unis sur la période 1999-2000 (National Health and Nutrition Examination Survey IV), 9,4 % de la population générale, dont deux tiers d'hommes, présenteraient une insuffisance rénale, dont 5,6 % à un stade léger ou modéré, 3,7 % à un stade sévère et 0,13 % à un stade terminal*. La maladie est rare avant 45 ans mais sa prévalence augmente avec l'âge, notamment après 65 ans.

En France, les données disponibles concernent l'insuffisance rénale chronique terminale grâce au réseau national REIN (Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie). En 2009, 36 000 personnes étaient dialysées en France et 31 000 personnes ont bénéficié d'une greffe de rein (dont 2 800 nouveaux greffés). La prévalence de cette maladie devrait encore augmenter dans les années qui viennent en raison du vieillissement de la population et de l'augmentation du diabète, deux causes majeures d'insuffisance rénale, et grâce à l'amélioration de la survie des patients transplantés et dialysés.

Le diabète et l'hypertension largement incriminés
L'un des très nombreux glomérules qui, dans les reins, participent au renouvellement de l'eau qui compose notre corps.

L'insuffisance rénale est liée dans presque un quart des cas à une hypertension et un autre quart à un diabète. Ces deux pathologies entraînent des lésions vasculaires qui altèrent la fonction des reins. D'après une étude de 2003, dix ans après le début d'un diabète, un tiers des patients développe une insuffisance rénale dont 6 % à un stade avancé mais l'amélioration constante de la prise en charge du diabète a pu modifier ces données.

Les glomérulonéphrites primaires, qui étaient les causes principales d'insuffisance rénale dans les années 1990, ne concernent plus que 12 % des patients. Il s'agit le plus souvent d'une maladie inflammatoire auto-immune du glomérule, le filtre du rein. Le début de la maladie est souvent insidieux et celle-ci peut être découverte au cours d'une prise de sang (protéinurie, hématurie) ou de la mesure de la pression artérielle pour un autre motif.

Plus de 6 % des cas sont liés à une maladie génétique héréditaire appelée polykystose, caractérisée par de nombreux kystes au niveau des reins. Enfin, les pyélonéphrites sont à l'origine de 4 % des insuffisances rénales et dues à des infections urinaires très fréquentes, surtout chez la femme, et à la remontée du germe dans les reins. Dans 15 % des cas, la maladie est de cause inconnue.

Des complications cardiovasculaires fréquentes
La complication principale est le risque cardiovasculaire. Des reins malades peuvent longtemps donner l'illusion d'un fonctionnement normal alors qu'ils altèrent le métabolisme général en provoquant l'accumulation de toxiques, de déchets métaboliques ou encore de sels minéraux en raison d'une mauvaise filtration.

L'accumulation de sel dans l'organisme et la sécrétion exagérée d'hormones hypertensives par le rein s'accompagnent alors le plus souvent d'une augmentation de la pression artérielle. Or, l'hypertension accélère elle-même les lésions du rein et l'évolution de l'insuffisance rénale. Au moment de l'instauration d'un traitement de suppléance (dialyse ou transplantation), 81 % des malades ont des antécédents d'hypertension artérielle. Ils présentent souvent d'autres complications cardiovasculaires, 28 % d'entre eux ont une insuffisance cardiaque, 26 % une pathologie coronarienne et 22 % une artérite des membres inférieurs.

Les troubles du calcium et du phosphore sont fréquents. Le calcium est mal absorbé et l'accumulation de phosphore dans le sang aggrave ce phénomène. Les conséquences de ces anomalies peuvent être osseuses avec, chez l'enfant, des signes proches du rachitisme, un retard de croissance, et, chez l'adulte, une fragilité osseuse (ostéoporose). Les artères peuvent également être le siège de calcifications réduisant leur calibre avec des conséquences cardiovasculaires.

La maladie rénale peut entraîner un déficit de sécrétion en érythropoïétine (EPO) et donc l'apparition d'une anémie, ce qui explique le teint pâle du malade, sa fatigue physique et intellectuelle. On peut y remédier avec un apport en érythropoïétine humaine recombinante. La dénutrition est fréquente, l'accumulation des déchets ayant un effet anorexigène. Elle doit être prévenue, détectée et traitée. D'autres signe, par exemple neurologiques, peuvent survenir à des stades très avancés de la maladie.

Dossier réalisé en collaboration avec le Pr Christian Combe, Université Bordeaux Segalen, Service de néphrologie transplantation dialyse du Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux et Unité Inserm 1026.


Publié le Mardi 3 Avril 2012 dans la rubrique Santé | Lu 1469 fois