DMLA : Objectif Macula ! Campagne nationale d’information et de dépistage

« En France, la DMLA touche un million de personnes et ce chiffre, en raison notamment de l’augmentation de l’espérance de vie, devrait doubler d’ici 20 ans, ce qui fait de cette maladie un enjeu majeur de santé publique » précise le professeur Eric Souied, président de l’Association DMLA (Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil).

La prévalence de la maladie est comparable à celle des cancers et le retentissement sur la qualité de vie, la dépendance et les affections secondaires en font une maladie invalidante et coûteuse. « Une meilleure prise en charge des patients, associant l’amélioration du diagnostic par des techniques d’imagerie et de la thérapeutique par l’apparition de nouvelles stratégies est donc nécessaire » insiste le professeur Gisèle Soubrane, chef de service au Centre Hospitalier Intercommunal (CHI) de Créteil.

Le perfectionnement des techniques d’imagerie permet de dépister des lésions de plus en plus précocement. Une meilleure compréhension du processus pathologique a permis une récente avancée avec l’apparition de nouveaux traitements curatifs. Cependant la prévention reste indispensable, elle passe par un dépistage précoce de la maladie et par des recommandations hygiéno-diététiques. .../...

La DMLA survient à partir de 50 ans, avec une incidence croissante avec l’âge. Cette pathologie touche la partie centrale de la rétine : la macula. La Maculopathie Liée à l’Age (MLA) représente la forme précoce de la maladie et se caractérise par la présence de dépôts blanchâtres (les Drusen) et par des lésions de l’épithélium pigmentaire. La MLA est le plus souvent asymptomatique sur le plan visuel.

La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) représente la forme avancée de la maladie et se manifeste par les symptômes suivants : baisse de l’acuité visuelle, vision déformée, apparition d’une tache centrale (scotome). La vision périphérique reste intacte, ce qui permet de détecter les objets en périphérie. Des activités telles que la lecture, la conduite, la couture et même la reconnaissance des visages deviennent impossibles. Les détails ne sont plus saisis, la vision précise est gênée. L’arrêt du regard sur un objet n’est plus maîtrisé et toute l’orientation du regard est donc désorganisée.

La DMLA néanmoins ne rend pas aveugle, puisque seule la vision centrale est affectée. La vision périphérique reste quant à elle normale et permet donc à la personne atteinte de se déplacer, s’habiller et manger seule, c’est-à-dire de rester autonome.

Les patients souffrant de DMLA conservent leur champ de vision périphérique tout au long de leur vie. Il ne s’agit donc pas d’une absence totale de vision, mais d’une acuité visuelle de 1/20 nommée « Cécité légale » qui permet d’obtenir des prestations sociales.

La macula
La macula représente 2 à 3% de la surface de la rétine et transmet 90% des informations visuelles au cerveau. C’est sur elle que se forme l’image de l’objet regardé. La macula est nécessaire à la vision fine et discriminative mais l’ensemble de la rétine participe à la vision globale périphérique.

Les premiers symptômes qui doivent alerter !
• Une baisse d’acuité visuelle.
• La vision déformée ou gondolée. On peut utiliser le test de la grille d’Amsler pour dépister ces symptômes.
• L’apparition d’une tache centrale : le scotome.
• La nécessité d’un meilleur éclairage pour lire.

Tous ces signes doivent amener à consulter le plus rapidement possible un ophtalmologiste, qui seul pourra poser le diagnostic d’une DMLA. Il est vivement recommandé de consulter tous les ans son ophtalmologiste afin de vérifier sa vision.

La forme sèche ou atrophique
C’est la forme qui évolue le plus lentement. Elle survient le plus souvent aux deux yeux, touchant plus un œil que l’autre. Elle se caractérise par une disparition progressive des photorécepteurs et des couches plus profondes de la rétine (épithélium pigmentaire) qui laisse la place à des zones d’atrophies. Ces zones atrophiques apparaissent, au début, à proximité de la macula. A ce stade l’acuité visuelle peut encore être conservée pendant plusieurs années. Puis ces zones atrophiques finissent par atteindre le centre de la rétine provoquant alors une baisse de la vision.

Les personnes atteintes par cette forme de DMLA ressentent un besoin accru de lumière pour lire et souffrent également d’éblouissements. Il n’existe pas de traitement pour la forme sèche de la DMLA qui touche environ un tiers des patients. La prise de compléments alimentaires est cependant conseillée afin de diminuer l’évolution vers l’atteinte centrale de la rétine.

La forme exsudative ou néo-vasculaire
La forme humide est la plus fréquente et représente deux tiers des personnes touchées par la maladie. Elle progresse plus rapidement que la forme sèche.

La forme néovasculaire se définit par l’apparition de vaisseaux anormaux ou néovaisseaux au niveau de la macula. Ces néovaisseaux sont responsables d’"œdèmes" intrarétiniens et de microhémorragies qui entraînent une baisse de l’acuité visuelle. Cette forme évolue de façon variable en fonction des individus. La plupart des personnes touchées notent une baisse progressive de la vision au cours des mois ou des années qui suivent. Si un œil est atteint de la forme exsudative, il y a un risque de 42% de développer un néovaisseau au deuxième œil dans les 5 années qui suivent.

• La première cause de la DMLA est l’âge, sa fréquence augmente avec l’âge à partir de 50 ans.
• Elle concerne seulement 1% des personnes âgées de 50 à 55 ans,
• Elle touche 10-12% des 55 à 65 ans,
• Elle affecte 15 à 20% des personnes âgées de 64 à 75 ans,
• Elle atteint 25% des patients de 75 ans,
• Et jusqu’à 30% des plus de 80 ans.

La prévalence globale de la DMLA est d’environ 8,8% dans la population générale.

• Des études récentes montrent également qu’il existe une prédisposition génétique à la survenue de la maladie : le risque de développer une DMLA est multiplié par 4 en présence d’antécédents familiaux.
• Des facteurs environnementaux sont également en jeux, en premier desquels le tabac (y compris le tabagisme passif). Le risque de développer la maladie est multiplié par 6 pour un fumeur.
• L’obésité multiplie également par 6 le risque. Le rôle de l’alimentation n’est donc pas à négliger. Plusieurs travaux de recherche indiquent qu’une alimentation équilibrée et riche en légumes verts, fruits frais et poissons gras a un rôle protecteur dans la DMLA.

Des idées fausses à propos de la DMLA
• La DMLA n’est pas le résultat de l’activité répétée de lecture ou de travaux sur ordinateur. Des études montrent en effet que les patients atteints de DMLA ont un temps de lecture qui n’est pas plus élevé que dans le reste de la population.
• La DMLA n’est pas non plus due aux expositions répétées à la lumière. Il n’y a pas plus de cas de DMLA dans les pays à fort ensoleillement que dans ceux faiblement ensoleillés.
• Aucun médicament ne peut à ce jour être mis en cause dans l’apparition ou l’aggravation de la DMLA.

Seul un ophtalmologiste peut poser le diagnostic de la DMLA et préciser sa forme. Il a à sa disposition plusieurs types d’examens qui vont lui permettre de mieux appréhender la maladie.

Dans un premier temps il pratiquera un fond d’œil. Cet examen va lui permettre d’observer directement la rétine et de dépister une MLA (Maculopathie Liée à l’Age), la forme précoce de la maladie.

En pratique : après dilatation de la pupille, obtenue par l’instillation d’un collyre spécifique, l’examen du fond d’œil se pratique à l’aide d’un appareil biomicroscopique ou lampe à fente. Cet examen est indolore mais il est éblouissant, et ce en raison de la forte luminosité nécessaire pour examiner la rétine. Quelques règles de prudence seront néanmoins à respecter suite à cet examen : il est fortement déconseillé de conduire dans les heures suivant la pratique d’un fond d’œil, et il faut se faire accompagner pour un trajet effectué en transport en commun.

Les techniques d’imagerie vers une amélioration du diagnostic et le dépistage des lésions de plus en plus précocement

L’angiographie à la fluorescéine permet de préciser le diagnostic
Cet examen consiste à mettre en évidence les vaisseaux de la rétine à l’aide d’un produit de contraste : la fluorescéine. Ce colorant devient fluorescent lorsqu’on l’éclaire à l’aide d’un filtre adapté. Cet examen essentiel, donne les moyens à l’ophtalmologiste d’indiquer la forme et la gravité de la DMLA. Il dure environ un quart d’heure et se pratique en cabinet, en centre spécialisé ou à l’hôpital.

En pratique : les pupilles sont dilatées comme pour le fond d’œil, puis l’ophtalmologiste prend une première série de photographies de l’œil. Dans un deuxième temps, la fluorescéine est injectée par voie intraveineuse. Une seconde série de clichés est alors prise. Il est fortement déconseillé de conduire dans les heures suivant la pratique d’un fond d’œil, et il faut se faire accompagner pour un trajet effectué en transport en commun.

L’angiographie au vert d’indocyanine
Le vert d’indocyanine est un colorant, différent de la fluorescéine, qui permet d’obtenir des informations complémentaires de celles obtenues avec l’angiographie à la fluorescéine. Cet examen est très utile afin de préciser la forme exacte des lésions en présence d’une DMLA exsudative.

La Tomographie à Cohérence Optique, l’OCT
L’OCT est une "sorte de scanner" se basant sur la réflexion de la lumière infrarouge. Elle permet d’obtenir une image en coupe de la rétine et une analyse précise de son épaisseur. L’OCT complète les angiographies pour aider au diagnostic de certaines DMLA. Cet examen est indolore et ne nécessite pas d’injection de produit de contraste.

Trois niveaux de prévention qui doivent passer par des campagnes nationales d’information du grand public sur les facteurs de risque et les mesures préventives.

Les études cliniques, épidémiologiques et plus récemment génétiques permettent de définir des facteurs de risques et des populations à haut risque. Depuis la publication de l’étude AREDS en 2001*, il est maintenant démontré qu’une thérapeutique préventive peut réduire le risque de DMLA.

Trois niveaux de prévention peuvent être définis dans le cadre de la DMLA : prévention primaire, secondaire et tertiaire.

La prévention primaire : elle doit permettre de détecter des individus à risque avant les premiers signes de la DMLA. Il s’agit au niveau national de recommander dans la population des mesures préventives telles que la lutte contre le tabagisme, ou encore un régime alimentaire approprié, riche en anti-oxydants, en lutéine ou encore en DHA.

La prévention secondaire : elle doit permettre de limiter les conséquences néfastes de la maladie grâce à une intervention avant l’apparition des symptômes. Le maître mot de cette prévention est donc le dépistage des cas asymptomatiques. Elle correspond à la détection des premiers signes de Maculopathie Liée à l’Age (MLA) ou de Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) par un examen du fond d’œil à partir de l’âge de 55 ans.

La prévention tertiaire : elle a pour objectif la réduction des complications évolutives. Le but est de limiter le retentissement d’une maladie installée et d’améliorer la qualité de vie médicale, psychologique et sociale des personnes atteintes. La prévention tertiaire correspond à l’ensemble des éléments diagnostiques et thérapeutiques mis en œuvre dans les meilleurs délais afin d’assurer la prise en charge optimale des patients et la meilleure acuité visuelle possible. Elle correspond également à l’ensemble des mesures d’éducation du patient pour une détection précoce des symptômes en cas de récidive ou d’atteinte du 2e œil et surtout à sa prise en charge rapide.

La prévention primaire passe par une alimentation équilibrée
La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age est favorisée par les mauvaises habitudes alimentaires. C’est la raison pour laquelle la reprise d’une alimentation équilibrée est primordiale pour la prévention et l’amélioration de la maladie.

Les composants des aliments (les nutriments) agissent de plusieurs façons :
• Les acides gras oméga 3 sont présents dans les photorécepteurs de la rétine et permettent leur renouvellement et leur bon fonctionnement pour la vision. Ils se retrouvent essentiellement dans les poissons et plus spécialement dans les poissons gras (saumon, hareng, maquereau, thon…) et dans les végétaux tels que les noix, le germe de blé, le soja.
• Les pigments caroténoïdes (lutéine et zéaxanthine) des aliments s’incorporent dans la macula et jouent un rôle de filtre solaire. Ils ne sont pas synthétisés par notre organisme. Leur apport est donc exclusivement alimentaire. Les épinards et les choux frisés sont ceux qui en apportent le plus mais on les retrouve dans beaucoup de légumes verts et aussi dans le jaune d’œuf.
• Les micro-nutriments anti-oxydants empêchent les réactions d’oxydation qui conduisent à l’altération des cellules de la rétine. Les principaux sont la vitamine E, la vitamine C, le sélénium, le zinc mais aussi le bêta-carotène et les polyphénols (thé, cacao, vin, noix, fruits, légumes et soja en contiennent). Les autres micro-nutriments à effet antioxydant sont les caroténoïdes que l’on retrouve dans les carottes, tomates, melon, pastèque, goyave, pamplemousse…

Quelques principes à respecter
• Consommer du poisson au moins 2 à 3 fois par semaine.
• Manger régulièrement des fruits et légumes contenant vitamines C et E et riches en caroténoïdes.
• Faire régulièrement de l’exercice physique.
• Contrôler la surcharge pondérale.
• Arrêter le tabac.

Les compléments alimentaires pour aider à respecter cet équilibre
Aujourd’hui, de nombreux compléments alimentaires à visée oculaire sont disponibles.
Pour les utiliser à bon escient, l’ophtalmologiste reste l’interlocuteur privilégié. De nombreux arguments permettent d’attribuer aux oméga 3 un rôle préventif de la DMLA chez des sujets à risque c’est-à-dire, ayant des antécédents familiaux de DMLA, ayant une alimentation pauvre en poissons gras et peu variée et des signes précurseurs de la maladie.

Pour des stades avancés de la DMLA, l’ophtalmologiste pourra prescrire des produits contenant des vitamines et des minéraux à des doses antioxydantes, c’est-à-dire supérieures aux Apports Journaliers Recommandés.

Il existe plusieurs traitements curatifs dans la DMLA exsudative. Chaque traitement curatif est adapté à une situation clinique particulière.

La photocoagulation au laser
La photocoagulation au laser consiste à brûler les lésions de la rétine qui se situent à proximité de la zone centrale sans l’atteindre. Le principe est de brûler ou de photocoaguler les lésions rétiniennes où se développent les néovaisseaux choroïdiens. Ce traitement doit être réalisé en urgence avant que les lésions n’atteignent la zone centrale de la macula et que la baisse de la vision ne soit trop importante.

En pratique : la photocoagulation se fait généralement en une seule séance et ne nécessite pas d’hospitalisation. L’ophtalmologiste instille quelques gouttes de collyre anesthésique, puis il examine le fond de l’œil à l’aide d’une lentille. Il ajuste ensuite le tir laser grâce à un faisceau de visée. Le laser n’est pas douloureux mais on conseillera au patient de rester concentré pour garder les yeux fixes sans bouger durant l’intervention. Il faudra ensuite vérifier et surveiller par des angiographies régulières qu’aucun néovaisseau ne persiste ou ne récidive.

Les effets secondaires : les impacts peuvent laisser des marques sur la rétine que le patient perçoit telles des taches sombres transitoires dans le champ visuel. Le laser peut également entraîner des phénomènes lumineux transitoires également.

La Photothérapie dynamique (PDT)
La photothérapie dynamique est un traitement de la DMLA exsudative avec néovaisseaux atteignant le centre de la macula et qui ne peuvent pas être traités par photocoagulation laser. Elle consiste en une injection intraveineuse de colorant (la vertéporfine). Après l’injection, ce colorant se fixe de façon élective sur les néovaisseaux. A ce moment, une irradiation par laser froid va activer le colorant afin de traiter spécifiquement ces néovaisseaux. Une surveillance trimestrielle est indispensable après le traitement par PDT afin de détecter une récidive des lésions. En cas de récidive un nouveau traitement par PDT pourra alors être réalisé.

En pratique : la dose de colorant prescrite dépend du poids et de la taille du patient. Il est administré en perfusion par une seringue électrique reliée à un cathéter placé dans une veine du bras. La perfusion est administrée pendant 10 minutes. Le laser est lui effectué 5 minutes après la fin de la perfusion. L’ophtalmologiste pose une petite lentille de contact sur l’œil, après anesthésie locale par collyre. Le laser est ensuite appliqué sur l’ensemble de la zone malade.

Quelques précautions seront alors à respecter : protéger l’œil de la lumière par des lunettes spéciales et ce dès la fin de la séance de traitement, éviter toute exposition au soleil dans les 48 heures suivant le traitement.

Les traitements anti-angiogéniques
Les thérapeutiques anti-angiogéniques sont plus récentes et il existe à l’heure actuelle plusieurs molécules anti-angiogéniques qui sont administrées directement au niveau de l’œil par voie intravitréenne. Ces thérapeutiques permettent d’inhiber la croissance des néovaisseaux choroïdiens, voire de faire régresser certains néo-vaisseaux débutants.

Elles permettent dans la plupart des cas une stabilisation des lésions avec une régression des néovaisseaux choroïdiens. Ces thérapeutiques s’injectent toutes les 4 à 6 semaines, par voie intravitréenne. Il faudra alors réaliser un suivi régulier (angiographie, OCT) afin de dépister les récidives. Dans certains cas, pour plus d’efficacité on combine les thérapeutiques anti-angiogéniques et la photothérapie dynamique.

L’injection intravitréenne : est réalisée en milieu stérile après instillation d’un collyre anesthésique. Elle consiste en une injection dans la cavité de l’œil d’un produit spécifique qui agit directement au niveau de l’œil. Elle ne nécessite pas d’hospitalisation.

La rééducation visuelle : une aide indispensable au maintien de l’autonomie des patients
Par rééducation visuelle il faut entendre l’ensemble des techniques visant à utiliser la vision restante, celle qui n’est pas atteinte de DMLA. Dans la DMLA, la rétine périphérique reste intacte, seul le centre c’est-à-dire la macula est touché. La rééducation apprend donc à se servir au mieux de la vision périphérique afin de permettre au patient de mener le plus normalement possible ses activités quotidiennes et de maintenir son autonomie.

La rééducation peut se faire dans les centres de rééducation, chez l’orthoptiste ou à la maison. Elle n’est pas seulement visuelle mais aussi psychologique. La rééducation est précédée d’un bilan personnalisé et complet qui permet de l’adapter à la personnalité et aux besoins de chacun.

Le travail qu’implique la rééducation nécessite une collaboration étroite entre le patient, l’ophtalmologiste, l’orthoptiste et l’opticien en charge de l’équipement optique. L’ophtalmologiste adressera dans un premier temps le patient à un orthoptiste qui sera responsable de la rééducation de la vision fonctionnelle. Il jugera ensuite du moment opportun pour mettre le patient en contact avec l’opticien spécialisé dans la rééducation visuelle.

La rééducation visuelle dure environ 6 mois, mais dépend beaucoup des besoins et de la motivation du patient. Elle permet non seulement une nette amélioration de la qualité de vie mais aussi des performances visuelles. Elle n’arrête pas l’évolution de la maladie et ne permet pas non plus de récupérer de la vision, mais elle contribue à retrouver une efficacité gestuelle et visuelle et donc à contrôler à nouveau son environnement afin de maintenir des activités quotidiennes, de réduire la fatigue et les insécurités liées à la baisse de la vision.

L’orthoptiste réalise le bilan orthoptique et aide par une approche personnelle, chaque patient à se réorganiser en fonction de la maladie. L’orthoptiste va réapprendre au patient à diriger ses yeux, à maîtriser l’orientation de son regard, à utiliser un système grossissant, loupe, jumelles ou vidéo-agrandisseur fournis par l’opticien.

Les aides optiques
Lorsque la vision est très mauvaise, elles sont indispensables. Certains opticiens sont spécialisés dans la déficience visuelle et proposent un éventail d’aides visuelles, qui peuvent être testées en magasin, chez l’orthoptiste et voire même prêtées au patient avant d’être achetées. On trouve des éclairages adaptés (basse tension), des pupitres de lecture qui permettent une bonne posture et une distance appropriée, des aides électroniques qui permettent d’agrandir énormément un texte…