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Cancer du sein : les bénéfices et les limites du programme de dépistage

Alors que la dixième édition d’Octobre Rose - le mois dédié à la lutte contre le cancer du sein – bat son plein, revenons plus en détails sur les bénéfices et les limites du programme de dépistage.


Octobre Rose 2014 © Le Cancer du Sein, Parlons-en !
Les cancers détectés à un stade précoce de leur développement permettent aux femmes de bénéficier, en général, de traitements moins lourds et moins mutilants (moins de mastectomies, par exemple), leur assurant une meilleure qualité de vie.
 
La réduction de la mortalité par cancer du sein grâce à un programme de dépistage organisé est estimée entre 15 et 21 % selon les pays. Ainsi, 100 à 300 décès par cancer du sein sont évités pour 100 000 femmes participant de manière régulière au dépistage pendant 7 à 10 ans.
 
Les avantages du dépistage organisé

Un suivi régulier : tous les deux ans, les femmes de 50 à 74 ans reçoivent chez elles un courrier d’invitation à réaliser une nouvelle mammographie, accompagné d’une brochure expliquant d’une façon didactique et pédagogique ce qu’est la mammographie, ses bénéfices et ses limites, pour éclairer leur choix.
 
Un examen pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie, sans avance de frais. Si des examens complémentaires sont prescrits, leur prise en charge se fait dans les conditions habituelles de remboursement.
 
Les principales interrogations autour du dépistage organisé

Les principaux points de discussion scientifique autour du dépistage organisé du cancer du sein concernent le surdiagnostic et le surtraitement qui en résultent, les cancers radio-induits et de l’intervalle, ainsi que la question des bornes d’âge. Le diagnostic et le traitement de cancers d’évolution lente : dans l'état actuel des connaissances scientifiques, le diagnostic ne permet pas de distinguer les cancers qui vont évoluer, et qui sont majoritaires, de ceux qui évolueront peu ou n'auront pas de conséquences pour la femme concernée (10 à 20 % des cancers détectés).
 
Pour ces cancers, qui n'auraient pas été découverts en l’absence de mammographie, on parle de « sur-diagnostic ». Il est par nature inhérent à tout acte de dépistage. Par ailleurs, comme il n’est pas possible de prédire l’évolution d’une lésion cancéreuse au moment où elle est dépistée, il est souvent proposé, par précaution, de traiter les cancers détectés. Les chercheurs travaillent actuellement à identifier les cancers susceptibles d’être peu évolutifs pour pouvoir à terme adapter les stratégies de traitements.
 
À ce titre, l’Institut national du cancer a financé un Observatoire des cancers in situ pour mieux connaître le devenir de ces tumeurs localisées, suivre leur évolutivité et les risques de récidive en fonction des traitements réalisés. L’Institut national du cancer a aussi soutenu des projets de modélisation du niveau de diagnostic à partir des données des registres du cancer et des programmes de dépistage. Parallèlement, des recommandations ont été produites pour le diagnostic, la prise en charge et le suivi des cancers canalaires in situ et des cancers invasifs, pour adapter les traitements aux stades des lésions et d’éviter le recours aux traitements lourds s’ils ne sont pas requis. De plus, un suivi continu du type de chirurgie des cancers du sein réalisé en France, en particulier des mastectomies, est mis en place à partir des données du PMSI8
 
L’exposition aux rayons X : une exposition répétée peut entraîner, dans de rares cas, l'apparition d'un cancer. Les vérifications effectuées régulièrement sur les installations de mammographie dans le cadre du programme de dépistage organisé permettent de contrôler le respect des doses de rayons autorisées. Le risque de cancer dit « radio-induit » augmente proportionnellement avec la dose reçue. Il est très faible dans la tranche d'âge du dépistage organisé. Après 50 ans, la densité des seins diminue et les doses de rayons nécessaires à la mammographie sont plus faibles qu’avant 50 ans. Ce risque est de 1 à 20 décès pour 100 000 femmes ayant réalisé une mammographie tous les deux ans à partir de 50 ans.
 
Le risque de cancer radio-induit est plus élevé chez les femmes plus jeunes, dont les seins sont denses et nécessitent une dose de rayons plus importante pour garantir la lisibilité des clichés. C'est pourquoi la réalisation de mammographies n'est pas recommandée actuellement chez les femmes de moins de 50 ans et sans facteur de risque.
 
L’apparition d’un cancer après une mammographie négative, mais avant la mammographie suivante : malgré une surveillance régulière tous les deux ans, il peut arriver qu'une mammographie ne révèle pas d'anomalie et que l'on découvre un cancer du sein avant la mammographie suivante. C’est ce qu’on appelle un « cancer de l’intervalle ». Ces situations sont rares : pour 1 000 femmes participant au dépistage organisé, moins de 2 développeront un tel cancer. Répéter l’examen de mammographie tous les ans n'est pas recommandé : il exposerait trop souvent les femmes aux rayons X et augmenterait le risque de sur-diagnostic.
 
Pour réduire le nombre de cancers de l'intervalle mais éviter une exposition trop fréquente aux rayonnements ionisants et limiter le risque de sur-diagnostic, les pouvoirs publics ont fixé le rythme des mammographies de dépistage à deux ans. Le surdiagnostic concerne en particulier la détection des tumeurs de stade précoce au grade histologique favorable comme les cancers canalaires « in situ » (CCIS), c’est-à-dire des lésions cancéreuses limitées au tissu qui leur a donné naissance et à un stade non infiltrant. Ce travail de proximité est essentiel dans la diffusion de l’information auprès de l’ensemble des femmes concernées par le dépistage.
 
Dépistage du cancer du sein : dix ans de généralisation du programme au niveau national

Depuis sa généralisation en 2004, le programme de dépistage organisé du cancer du sein français a connu plusieurs évolutions qui ont permis d’améliorer sa qualité, son accessibilité et son efficacité.
 
Un programme performant mis en place progressivement

Le dépistage organisé du cancer du sein a été généralisé en France en 2004, après avoir fait l'objet d'une expérimentation dès la fin des années 1980 puis d'une extension progressive sur l'ensemble du territoire. Plus de 22 millions de mammographies ont été réalisées au niveau national dans le cadre de dépistage organisé depuis sa généralisation. En 2004 le nombre de mammographies réalisées était de 1,61 million, ce chiffre est désormais de 2,45 millions. Le taux de participation au dépistage organisé est passé de 40% en 2004 à 52%.
 
À cette participation, il convient d’ajouter environ 10% de femmes qui réalisent des mammographies de dépistage dans le cadre d’une démarche individuelle. 150 000 cancers du sein ont été détectés par le programme de dépistage depuis 10 ans. 16 000 cancers du sein sont détectés dans l’année, soit un tiers des cancers du sein diagnostiqués. Le taux de détection des cancers du sein dans le cadre du programme est stable au fil des ans, 6,8 à 7 cas de cancer du sein détectés pour 1 000 femmes dépistées. La mortalité par cancer du sein en France a diminué de 1,5% par an entre 2005 et 2012.
 
Cette diminution semble en partie liée à la précocité des diagnostics et aux progrès de la prise en charge thérapeutique. Les travaux scientifiques internationaux récents indiquent qu’entre 15 et 21% de réduction de la mortalité est due au programme de dépistage organisé, et que grâce à ce programme 100 à 300 décès par cancer du sein sont évités pour 100 000 femmes participant de manière régulière pendant 7 à 10 ans.
 
Un effort continu pour optimiser la qualité du programme

Le programme de dépistage organisé est soumis à des règles strictes garantissant sa qualité. Elles font l’objet d’une évaluation annuelle, assurée par l’Institut de veille sanitaire (InVS). La qualité de ce programme, c’est-à-dire sa performance, sa sécurité, son accessibilité, fait également l’objet d’enquêtes et d’évaluations régulières. Le matériel fait également l’objet de normes strictes. La qualité de la chaîne mammographique est contrôlée deux fois par an par des organismes agréés, selon les récentes recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). L’impact de cette mesure est très net : en 2004, seuls 6% des 2.317 appareils contrôlés présentaient un défaut d’étalonnage, contre 30 % des 1 029 appareils contrôlés en 1998. Depuis, l’ANSM a renforcé le niveau d’exigence des contrôles, compte tenu notamment du développement du numérique en imagerie médicale.

Octobre Rose 2014 © Le Cancer du Sein, Parlons-en !


Publié le Mercredi 8 Octobre 2014 dans la rubrique Santé | Lu 7517 fois