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Cancer du côlon : le scanner, nouvelle technique de dépistage ?

Non-invasive, moins contraignante et moins douloureuse pour le patient, la coloscopie virtuelle est une nouvelle méthode d’exploration de la muqueuse colique en scanner qui pourrait à terme devenir une procédé de premier plan pour le dépistage du cancer du colon.


Cancer du côlon : le scanner, nouvelle technique de dépistage ?
2ème cause de cancer chez la femme et 3ème cause de cancer chez l’homme, le cancer du côlon, qui débute à l’âge de 50 ans environ, représente la 2ème cause de mortalité de cancer avec 16 000 décès/an. Proposée par la société GE Healthcare, la coloscopie virtuelle –qui permet la reconstitution et la navigation en 3D à l’intérieur même du côlon- pourrait révolutionner le dépistage de ce cancer et ainsi faciliter la mise en place d’une politique de prévention beaucoup plus large.

Objectifs des médecins

Crédit photo : GE Healthcare
A court terme un dépistage plus complet de tous les sujets à risque élevé, y compris ceux qui ne veulent pas avoir de colonoscopie et peut-être même à long terme, un schéma de dépistage de masse intégrant cette nouvelle technique.

A l’origine du décès de plus de 16.000 personnes par an, le cancer du côlon est la seconde cause de mortalité par cancer en France après le cancer du poumon. Peu médiatisé, peu évoqué car intime, le cancer du côlon touche pourtant une population aujourd’hui de plus en plus vaste.

Pour tirer la sonnette d’alarme, mais aussi penser une politique de prévention et de dépistage globale, gastro-entérologues et radiologues français se mobilisent. La Société Française de Radiologie (SFR) et la Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED) mènent depuis le début 2006 une des plus vastes études jamais réalisée jusqu’à présent, visant à mettre en relief les capacités du colo-scanner ou coloscopie virtuelle.

Un cancer en progression chez des populations à risque

Le cancer du côlon est d’abord une question d’âge. L’âge moyen d’un patient diagnostiqué est de 70 ans, et le contrôle coloscopique régulier débute à l’âge de 50 ans environ. L’hérédité est également un facteur déterminant, puisque l’on sait que les patients ayant des antécédents familiaux auront de fortes probabilités d’y être exposés. Enfin, des facteurs à risques plus subtils ont été cernés. On suppose ainsi que l’alimentation de pays développés comme la France, riche en graisses animales, favorise le développement du cancer.

La province d’Ontario (Canada) vient d’ailleurs de placer la lutte contre le cancer du côlon comme l’une de ses priorités. L’Action cancer Ontario a d’ailleurs pour objectif un programme de prévention visant à réduire à terme, le taux de mortalité de 30%. « Un résultat à priori étonnant, mais tout à fait probable lorsque l’on sait que la guérison du cancer est quasi-systématique dès lors qu’il est dépisté tôt » souligne le communiqué de GE Healthcare.

Et d’ajouter qu’« en 2005 Le National Institute for Health and clinical Excellence (NHS) du Royaume Unis a rédigé des recommandations en faveur de l’utilisation du scanner en colonographie virtuelle basée sur les preuves actuelles de l’efficacité et le confort apportés par cette nouvelle technique ».

La France se classe parmi les pays ayant une fréquence élevée de cancer colique, juste derrière les Etats-Unis et l’Australie. Le nombre de cancer colorectal y est passé de 23.900 à 36.000 entre 1980 et 2000. Dans ce même laps de temps, le nombre de décès a augmenté de plus de 8%, passant de 14.727 à 15.973. Fait parlant, le cancer du côlon concernera au cours de sa vie un français sur 50.

Une classification précise a été mise en place par les médecins, avec trois groupes distincts : les sujets à risques très élevés (patients porteurs d’une polypose familiale ou à risque élevé lié à l’hérédité), les sujets à risques élevés (antécédents personnels ou familiaux de cancer du côlon ou d’adénome colorectal ou porteurs d’une maladie inflammatoire du côlon), et les sujets à risques moyens (correspondant à la population générale à partir de 50 ans). .../...

Quel dépistage aujourd’hui ?

Pour le professeur Yves Gandon, radiologue au CHU de Rennes et spécialiste de l’imagerie médicale digestive, « Le dépistage du cancer du côlon est devenu un enjeu majeur de santé publique ». Il est l’un des coordinateurs d’une étude nationale inédite menée justement sur ce type de cancer. Associant radiologues (SFR) et gastro-entérologues (SFED) de plus de 25 centres hospitaliers français autour de cette problématique commune. Cette étude multicentrique vise à étudier l’impact des dernières technologies de détection : la coloscopie virtuelle, ou colo-scanner.

Jusqu’à présent, le dépistage d’un cancer du côlon se résumait principalement à la coloscopie, un examen consistant à introduire par l’anus une fibre optique, de façon à explorer la paroi interne du gros intestin et d’y déceler, de manière quasi-certaine, des polypes, tumeurs de quelques millimètres qui peuvent évoluer vers un cancer. Cet examen, s’il s’avère être efficace, reste également très contraignant. La coloscopie nécessite effectivement une préparation débutant avant l’examen, qui consiste notamment en une évacuation des matières fécales du côlon, et en une anesthésie générale. Une contrainte aujourd’hui assez forte pour le patient, notamment lorsque l’on sait que sur le million de coloscopie réalisé en France chaque année, 80% des coloscopies s’avèrent normales. .

Une telle contrainte ne peut certainement pas faire de la coloscopie la technologie d’un dépistage large, mais d’une population à risque telle que décrite dans l’étude des Professeurs Gandon et Heresbach. « Les populations à très haut risque, chez qui nous pensons trouver des polypes de manière quasi-systématique, ainsi que les populations à risque, c'est-à-dire présentant des antécédents familiaux et/ou âgés de plus de 50 ans, nécessitent des coloscopies régulières qui induisent, en plus de l’examen, une intervention », précise le professeur Gandon.

La question devient plus délicate lorsqu’il s’agit de traiter le dépistage des populations « à risque moyen », sans indication de coloscopie. D’autres techniques de dépistage existent, comme la recherche de sang dans les selles (Hemoccult), procédé peu sensible destiné à un premier dépistage de masse, généralement utilisé en France sur les sujets de 50 à 74 ans. Et la sensibilité du test est imparfaite (entre 50 et 60%) pour le cancer colorectal asymptomatique.

La coloscopie virtuelle ou colo-scanner : une nouvelle méthode de diagnostic des lésions coliques

« L’essor de la technologie d’imagerie médicale par scanner à rayons X a permis à GE Healthcare d’envisager dès 1999 une nouvelle façon d’explorer le côlon », précise Pascal Giat, directeur des Applications Avancées en Scanner dans cette société. L’idée est révolutionnaire : permettre de voyager dans le corps humain sans même y toucher ! La solution, notamment développée par les ingénieurs du centre de recherche et développement GE Healthcare de Buc (Yvelines), mondialement reconnu, s’articule autour d’un scanner connecté à un ordinateur, mais surtout d’un logiciel capable d’analyser et de traiter les images recueillies.

L’intervention n’est plus invasive, et permet de reconstituer la lumière colique de manière virtuelle, puis d’analyser les parois du colon. En clair, dès le scanner effectué, il est possible de visualiser sur un écran la paroi intestinale du patient en 3D, et de naviguer de manière précise sur des zones spécifiques. La colonographie ou coloscopie virtuelle est un examen qui pourrait à terme être réalisé à partir de n’importe quel scanner multicoupe –il en existe approximativement 730 en France répartis de manière large sur le territoire.

« Il est important de préciser que tout scanner multicoupe permet aujourd’hui la réalisation de coloscopies virtuelles. Ce détail a son importance lorsque l’on parle de mise en place de plans de dépistage à l’échelle nationale », conclut Pascal Giat.

Mr X, 55 ans, a bénéficié des deux techniques : un changement radical

Crédit photo : GE Healthcare
Monsieur X, 55 ans, est un patient à risque moyen, puisque dans une tranche d’âge critique. Sur les conseils de son médecin, Mr X, dans un soucis de prévention du cancer du côlon, se voit prescrire une coloscopie.

Après quelques détails donnés par son médecin, et renseignements pris sur internet, monsieur X s’inquiète de la modalité de cet examen : « Des amis ayant subi le même examen m’ont fait part de leur expérience, parfois douloureuse et contraignante », explique monsieur X.

Un premier retour d’expérience qui n’est pas anodin, puisque provoquant peur et angoisse chez le patient. Une peur accentuée par l’anesthésie générale, notamment chez les patients âgés, qui provoque dans certains cas un refus d’examen de la part du patient : « certains patients refusent la coloscopie, quitte à ne pas faire de dépistage et à risquer le pire ! », précise le docteur Cadi (Radiologue, Groupe Pitié-Salpêtrière, Paris, Service du Professeur Grenier).

La coloscopie de Monsieur X débute ainsi par un premier rendez-vous avec un médecin anesthésiste-réanimateur et par une prise de sang effectuée une semaine avant l’examen. A trois jours de l’échéance, Mr X se soumet à un régime sans fibres ni résidus et à l’absorption de deux litres d’une préparation pour évacuer toutes les matières fécales. Le jour J, Mr X arrive à l’hôpital le matin pour y être anesthésié.

L’examen dure en effet une demi-heure au minimum, mais la préparation débute en elle-même plusieurs heures avant et après celui-ci. Lors de l’examen, le médecin introduit l’endoscope par l’anus pour commencer son exploration. Un gaz est insufflé dans l’intestin afin de déplisser la paroi. Le passage des « courbes » de l’intestin peut rendre l’examen inconfortable, de même que les crampes abdominales fréquentes soulagées par émission de gaz.

Après l’examen, une période d’observation est nécessaire, de quelques heures à une journée. Mr X passera ainsi en moyenne une journée sur place. Il ne pourra rentrer chez lui seul, et devra être accompagné d’une personne tierce. "Quant aux complications, même si elles sont faibles, elles représentent un risque certain du fait du geste invasif, notamment chez les patients âgés. L’endoscopie peut ainsi irriter les parois digestives, allant jusqu’à l’hémorragie, voir la perforation. Comme dans tout autre acte chirurgical, l’anesthésie représente également un risque existant, limité à une consultation pré-anesthésique nécessaire" précise le communiqué de GE Healthcare.

Monsieur X reste perplexe lorsque son médecin lui propose, 5 années plus tard, une nouvelle coloscopie de prévention. Monsieur X, qui a entendu parler de la colonographie, ou coloscopie virtuelle, en demande plus à son médecin avec l’intention d’en bénéficier.

Le médecin de Mr X a choisi de rendre la colonographie de dépistage la moins contraignante possible. Mr X s’en tient donc à un régime sans résidus quelques jours avant l’examen (2 à 3 jours), ainsi qu’à l’administration d’un produit de contraste – 24 à 48 heures avant l’examen - qui se fixe sur les matières fécales pour permettre de les distinguer lors de l’examen.

Arrivé le jour même à l’hôpital comme pour une consultation ambulatoire classique, l’examen de Mr X ne va durer que quelques minutes. Le temps pour l’équipe médicale d’insuffler de l’air ou du CO2 dans le côlon afin d’en lisser la paroi, et le coloscanner réalise en 2 à 3 minutes les acquisitions nécessaires. Quant à l’analyse, elle dure entre 15 et 20 minutes, grâce au logiciel d’aide au diagnostic. Le patient peut alors repartir au travail sans gêne quelconque, et avec ses résultats – pour une immobilisation totale d’environ 2 heures !

Vers un dépistage systématique ?

Crédit photo : GE Healthcare
Avec plus de 900 examens, le Centre Hospitalier de la Pitié-Salpêtrière est l’un des premiers centres à avoir le plus d’expérience dans cette technique. « Le besoin des patients est né dès nos premières expériences, en 1999. A l’époque nous avions fait l’objet d’un documentaire télévisé. Sans nous en douter, nous révolutionnions la vie des patients ! Le lendemain, les standardistes de l’hôpital étaient débordés par le flux d’appel de personnes qui souhaitaient bénéficier de cette technologie » précise le docteur Cadi.

Car la coloscopie virtuelle a déjà été reconnue de manière officielle auprès des Hautes Autorités de Santé depuis le 24 avril 2004, pour les cas de patients dont l’anesthésie générale est contre-indiquée, ou lors de coloscopies incomplètes, du fait par exemple d’obstacles physiques liés à la réalisation de celles-ci (tumeurs, boucles infranchissables,…). « Nous travaillons alors de concert avec le gastro-entérologue qui nous envoie le patient pour compléter l’analyse. Dans ces deux cas, concernant les sujets symptomatiques et malades, la coloscopie virtuelle est remboursée par la Sécurité Sociale.

La colonoscopie virtuelle doit aussi être proposée systématiquement aux patients qui devraient avoir une colonoscopie mais qui refusent sa réalisation ou qui en diffèrent en permanence la réalisation.

Pour le moment, le dépistage de masse réalisé avec la technique de recherche de sang dans les selles Hemoccult respecte à l’heure actuelle les critères d’un test de dépistage (budget, acceptation par le patient, réalisation facile). En revanche, il n’est pas pour l’instant financièrement envisageable de proposer un dépistage par scanner à toute la population. Le coloscanner, pourrait dans un premier temps, venir confirmer les tests Hemoccult positifs sans examen invasif et de manière plus rapide et surtout moins coûteuse que la coloscopie
».

Car il est clair que le coût de cette nouvelle technologie viendra également peser dans la balance. Pour autant, on peut aujourd’hui juger la coloscopie virtuelle de 3 à 10 fois moins chère qu’une coloscopie classique. Pour un examen coloscopique classique s’élevant à environ 1.000 euros et une journée d’immobilisation (arrêt de travail,…), la colonographie ne coûte que 200 euros et 2 heures de temps pour le patient. Un argument de poids.

Pour le docteur Cadi, « la logique voudrait que la coloscopie virtuelle se démocratise pour les sujets à risque moyen, c'est-à-dire l’ensemble des sujets de plus de 50 ans. « Reste à définir avec nos collègues gastro-entérologues la meilleure organisation car on ne pourra pas proposer un scanner à tout le monde tous les cinq ans ! Une complémentarité devra être trouvée pour qu’à terme tous les polypes significatifs soient trouvés et réséqués » souligne le professeur Yves Gandon.

Cancer du côlon et dépistage : un point sur les études

Une première étude réalisée par Fenlon en 1999, portant sur 100 patient et publiée dans le NEJM, a évalué les performances du colo-scanner par rapport à la coloscopie optique. La sensibilité de la technique colo-scanner pour la détection des polypes inférieurs à 5 mm était de 55%, de 6 à 9 mm de 82% et pour les polypes de plus de 10 cm de 91 %. Les premiers résultats ont permis à plusieurs équipes d’évaluer cette nouvelle technique. Cependant, le matériel mis à disposition à l’époque ainsi que les logiciels n’étaient pas adaptés puisque la lecture des examens durait plus d’une heure, ce qui est impensable en pratique quotidienne.

2003 marque une seconde étape principale. Le professeur PJ Pickardt, mène à la tête de 1233 patients de tous horizons (âge moyen de 57.8 ans), une étude qui conclut en une sensibilité et une spécificité de la coloscopie virtuelle égales, voir dans certains cas supérieures à celles de la coloscopie classique. Chacun des 1233 patients est alors soumis, le même jour, à une coloscopie virtuelle puis visuelle, le second examen étant réalisé sans connaissance des résultats du premier. La sensibilité de chaque technique est exprimée par le rapport du nombre de polypes qu’elle a permis de détecter sur le nombre total de polypes identifiés par les deux approches. La coloscopie virtuelle est plus sensible que la coloscopie visuelle pour les polypes de taille supérieure ou égale à 8 mm (moyenne de 92,2% contre 89,3%), mais c’est l’inverse pour la détection des polypes de petite taille, de 7 mm et moins (moyenne de 90,1% contre 87,6%). Le professeur Pickardt en conclut que les performances de cette nouvelle technique sont maintenant très proches de celles de la coloscopie classique et, moyennant quelques améliorations dans la détection des polypes de petite taille, pourraient bientôt supplanter la coloscopie visuelle dans certains cas.

Pourtant, « les choses ne sont pas encore aussi claires qu’elles paraissent, affirme le professeur Gandon. Tout d’abord, l’étude du professeur Pickardt a depuis été tempérée – notamment par l’article de CD Rockey paru en avril 2005 dans ‘The Lancet’, démontrant une meilleure détection par video-coloscopie plutôt que par coloscopie virtuelle. D’autre part, aucune étude de grande ampleur n’a encore été menée sur ce thème en France ».

Lexique

Intestin : Partie du tube digestif en forme de conduit entre la sortie de l'estomac et l'anus. Au total, nos intestins mesurent 7,60 mètres. Le tube digestif est composé de l'intestin grêle, qui s'étend sur 6 mètres, et du côlon (ou gros intestin), long d'1,60 mètres.

Coloscopie : Examen du côlon au moyen d'une fibre optique introduite par l'anus. La coloscopie permet de détecter et d'enlever d'éventuels polypes, qui représentent parfois un stade précancéreux de la muqueuse intestinale.

Coloscopie virtuelle ou colo-scanner : Technologie permettant la reconstitution virtuelle de la paroi colique à partir d'un colo-scanner (scanner abdominal spiralé ou hélicoïdal) et d’une solution informatique de traitement et d’analyse d’images.

Scanner Multicoupes : Le scanner multicoupes est une évolution technologique majeure, caractérisée par l’introduction d’un nouveau système de détection. Cette technique présente 3 avantages significatifs par rapport au scanner hélicoïdal mono barrette. D’abord, le volume couvert par unité de temps est environ 4 fois plus important (8 fois pour les appareils toute dernière génération), ce qui réduit d’autant les temps d’acquisition et permet de limiter la quantité de produit de contraste injectée. Ensuite, les résolutions temporelles et spatiales sont améliorées. Enfin, l’épaisseur de coupes peut être déterminée rétrospectivement. Cette technique a déjà révolutionné la pratique médicale dans de nombreux domaines comme l’avait fait le scanner hélicoïdal il y a 10 ans.

Polype : Excroissance bénigne qui se développe sur la muqueuse, en particulier du côlon, et qui peut dégénérer en tumeur maligne.


Publié le Vendredi 19 Janvier 2007 dans la rubrique Santé | Lu 71305 fois