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Cancer colorectal, un cancer fréquent mais méconnu : le dépistage s’intensifie

La lutte contre le cancer colorectal, 3ème cancer le plus fréquent, mais encore méconnu de la population, s'intensifie avec la généralisation, dans toute la France, du dépistage organisé et la création d'une semaine nationale de sensibilisation qui aura lieu du 26 au 31 mars prochain.


Le cancer colorectal : qu’est-ce que c’est ?

Le cancer colorectal est une tumeur maligne de la muqueuse du côlon ou du rectum. Le côlon et le rectum constituent la dernière partie du tube digestif, aussi appelée gros intestin. On estime que 60% à 80% des cancers colorectaux se développent à partir de polypes, également appelés adénomes. Ce sont de petites excroissances de la paroi de l’intestin, bénignes et fréquentes.

Avec le temps, ces adénomes peuvent grossir et dégénérer. Leurs cellules se modifient et deviennent cancéreuses. Elles se multiplient de façon anarchique et finissent par former une tumeur maligne. Seule une petite proportion des adénomes se transforme un jour en cancer. On estime que 10% des adénomes atteignent 1cm de diamètre. Un quart de ces derniers deviennent des cancers. La séquence adénome-cancer dure en moyenne plus de 10 ans.

Il existe différents stades de développement du cancer colorectal. On en distingue quatre types, en fonction du degré d’extension du cancer : d’un développement local à un cancer qui a produit des métastases, en passant par un envahissement plus ou moins important des tissus voisins et des ganglions, par les cellules cancéreuses.
Cancer colorectal, un cancer fréquent mais méconnu : le dépistage s’intensifie

Les chiffres clefs

- Avec plus de 36 000 nouveaux cas estimés en France en 2000, le cancer colorectal est le 3e cancer le plus fréquent après ceux du sein et de la prostate.
- C’est la deuxième cause de décès par cancer après le cancer du poumon : plus de 16 000 décès par an.
- Rare avant 50 ans (6 % des cas), le cancer colorectal voit sa fréquence augmenter à partir de cet âge.
- Il touche les deux sexes mais plus les hommes que les femmes : l’incidence est voisine pour les deux sexes jusqu’à 55 ans, puis elle augmente plus rapidement chez les hommes.
- L’âge médian lors du diagnostic est de 72 ans chez les hommes, 75 ans chez les femmes (cela signifie que la moitié des hommes chez qui on diagnostique un cancer colorectal a plus de 72 ans).
- Le nombre de nouveaux cas de cancer colorectal est en augmentation (+0,99% en moyenne par an de 1978 à 2000 chez les hommes, +0,83% chez les femmes).
- Dans le même temps, la mortalité diminue : taux annuel moyen d’évolution de -0,76% chez les hommes et de -1,07% chez les femmes. La discordance entre incidence et mortalité s’explique par l’amélioration de la survie.
- Le taux de survie relative à cinq ans s’élève à 57 % (pour les personnes diagnostiquées entre 1995 et 1997). Il passe à 94% pour les cancers de stade I.

Les moyens d’agir
On diagnostique souvent trop tardivement le cancer colorectal. Cela s’explique par le fait qu’il évolue dans un premier temps sans donner de signes avant coureurs. Pourtant, des progrès ont été accomplis ces dernières années dans la détection précoce, le dépistage et les traitements. Une meilleure connaissance des signes d’alerte et la réalisation plus rapide des examens à visée diagnostique, en particulier la coloscopie (exploration visuelle de l’intestin), ont contribué à améliorer la survie. Le dépistage peut permettre d’identifier des cancers à un stade très précoce de leur développement et des polypes (adénomes), avant qu’ils n’évoluent vers un cancer.

Le pronostic associé au cancer colorectal est étroitement lié à son stade de développement au moment du diagnostic. Ainsi, pour les cancers colorectaux détectés au stade I, on observe un taux de survie à 5 ans de plus 90%. Mais seul un cancer colorectal sur cinq environ est diagnostiqué à ce stade.

Les signes d’alerte
Certains signes doivent attirer l’attention car ils facilitent la détection précoce du cancer colorectal. Si l’un ou plusieurs d’entre eux apparaissent, il faut consulter rapidement son médecin traitant qui, après l’entretien et l’examen clinique, prescrira éventuellement une coloscopie pour en déterminer la cause.

Ces signes sont les suivants :
- la présence d’un saignement dans les selles (rectorragie ou méléna), qu’il ne faut pas attribuer spontanément à des hémorroïdes sans avis médical
- des troubles du transit d’apparition récente : diarrhée ou constipation inhabituelle, ou alternance de ces deux troubles
- des douleurs abdominales inexpliquées et d’apparition récente
- un amaigrissement inexpliqué.

Les recommandations de dépistage selon le risque
On peut distinguer différents profils de personnes qui risquent de développer un cancer colorectal. L’opportunité d’un dépistage, l’âge auquel le réaliser, le rythme et les modalités de la surveillance ou d’investigation varient selon ces profils.
Personnes à risque moyen de cancer colorectal (la majorité des cas)
Les hommes et femmes de plus de 50 ans constituent la population présentant ce qu’on appelle un risque moyen de cancer colorectal. Il est bien établi qu’en faisant un test de recherche d’un saignement occulte dans les selles tous les 2 ans, entre 50 et 74 ans, suivi d’une coloscopie en cas de positivité, il est possible de diminuer de 15% à 20% la mortalité par cancer colorectal, si la participation de la population atteint 50%. La diminution de mortalité se situe entre 32% et 39% si l’on considère seulement les participants au dépistage.

C’est pourquoi les pouvoirs publics proposent aux hommes et aux femmes de 50 à 74 ans un dépistage organisé du cancer colorectal par la recherche de sang non visible dans les selles. Ce dispositif est géré au niveau de chaque département par des structures de gestion. Initialement mise en place dans quelques départements à titre expérimental, cette modalité de dépistage est aujourd’hui proposée dans près de la moitié des départements français et sera effective d’ici fin 2007 sur l’ensemble du territoire national.

D’après les résultats de l’InVS4 (Institut de Veille Sanitaire), on peut estimer que parmi les 3,3 millions de personnes qui réaliseront alors annuellement un test de dépistage, un adénome sera découvert chez 24 000 personnes et 7 500 environ seront soignées pour un cancer.

Personnes à risque élevé de cancer colorectal (15 à 20% des cas)
Il s’agit :
- des personnes qui ont déjà eu un adénome de plus d’un centimètre ou un premier cancer colorectal
- des personnes dont un parent proche (père, mère, frère, soeur, enfant) a été atteint d’un cancer de l’intestin avant 65 ans, et de celles dont deux parents ont été atteints quel que soit l’âge au diagnostic
- des personnes atteintes de maladie inflammatoire chronique de l’intestin étendue au moment du diagnostic et évoluant depuis plus de 20 ans.

La méthode de dépistage préconisée pour ces personnes est la coloscopie dont le médecin déterminera la fréquence nécessaire, en fonction du profil et des antécédents du patient.

Personnes à risque très élevé de cancer colorectal (1 à 3% des cas environ)
Certains cancers colorectaux, rares, sont liés à une maladie héréditaire : des gènes défectueux peuvent être transmis d’un parent à son enfant. Présentent ainsi un risque très élevé de développer un cancer colorectal :
- les membres d’une famille atteinte de Polypose Adénomateuse Familiale (PAF), caractérisée par la présence de très nombreux polypes sur le tube digestif
- les membres d’une famille avec HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer), également appelé syndrome de Lynch.

Une consultation d’oncogénétique est proposée en cas de suspicion d’une forme familiale de cancer colorectal. Un arbre généalogique est établi, et s’il confirme l’existence de plusieurs cas de cancers dans la famille, un prélèvement sanguin est effectué. Cette recherche, si elle est positive, s’étend aux ascendants, descendants, frères, soeurs, neveux et nièces.

Dans ce cas, les porteurs de l’anomalie se verront proposer un conseil génétique et des mesures de surveillance définies en fonction de la nature de l’anomalie, de leur âge et de leur psychologie. Il existe aujourd’hui une centaine de sites de consultation oncogénétique en France, lesquels ont enregistré près de 20 000 consultations en 2005, soit 4 fois plus qu’en 1999.

Les traitements

Le choix du traitement dépend du stade et de la localisation du cancer. Il est décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire.
La chirurgie
La chirurgie représente le principal traitement du cancer colorectal. L’intervention consiste en l’ablation du segment de côlon concerné. S’il s’agit d’un cancer rectal, le chirurgien réalise l’ablation du rectum en préservant si possible le sphincter. L’ablation du mésorectum (zone graisseuse située autour du rectum qui contient les vaisseaux sanguins et lymphatiques et les nerfs du rectum) diminue le risque de rechute.

La chirurgie par coelioscopie donne des résultats similaires à la chirurgie classique. Elle consiste à introduire un système optique et les instruments par plusieurs petites incisions. Le chirurgien guide ses gestes en regardant l’image qui apparaît sur un écran. Elle présente l’avantage de réduire la durée d’hospitalisation, de limiter les douleurs post-opératoires, de permettre une reprise plus rapide des activités et de rendre moins visibles les cicatrices. Elle a l’inconvénient d’un temps d’intervention plus long.

Dans certains cas, une colostomie peut être nécessaire. Il s’agit d’une ouverture réalisée par le chirurgien au niveau du ventre pour permettre l’évacuation des selles vers une poche spéciale située à l’extérieur du corps. Elle peut être provisoire lorsqu’elle est réalisée pour protéger la suture.

Lorsque le cancer a pu être enlevé en totalité, l’opération assure seule la guérison.

La chirurgie associée à la radiothérapie
Dans le cancer du rectum, la radiothérapie pré-opératoire – éventuellement associée à la chimiothérapie – diminue le risque de récidive locale. Elle est indiquée lorsque le cancer envahit toute la paroi et /ou si les ganglions sont atteints. C’est l’écho-endoscopie (examen pratiqué avec un endoscope muni à son extrémité d’une sonde d’échographie) qui permet de déterminer le stade de diagnostic.

La radiothérapie s’administre le plus souvent sur cinq semaines, à raison de cinq séances par semaine. L’intervention chirurgicale a lieu 4 à 6 semaines après la dernière séance de radiothérapie.

La chimiothérapie adjuvante
Elle complète la chirurgie, réduit les risques de récidive et améliore la survie. Son efficacité est démontrée dans le cas du cancer du côlon avec atteinte ganglionnaire.
La chimiothérapie de référence actuelle associe 5 FU, acide folinique et oxaliplatine ou “FOLFOX” par cure de 2 jours tous les 15 jours pendant 6 mois.

La chimiothérapie des formes évolutives et/ou métastatiques
L’arrivée des thérapies ciblées représente une nouvelle avancée, avec notamment les anti-angiogéniques dont le bevacizumab (anti VEGF). Ils bloquent le processus de néo-vascularisation de la tumeur. Celle-ci est alors privée des nutriments indispensables à sa croissance.

Une autre approche ciblée concerne les tumeurs qui surexpriment un facteur de croissance cellulaire (EGF). Un anti-corps monoclonal, le cétuximab, bloque ce mécanisme. Les premiers résultats montrent qu’associées à la chimiothérapie, ces molécules augmentent le taux de réponse des patients. Elles font actuellement l’objet de nombreux essais multicentriques.

La chimiothérapie doit être suivie si possible de la chirurgie des métastases. La destruction des métastases peut éventuellement s’effectuer par radiofréquence. Cette technique consiste à introduire une électrode dans la métastase et, grâce à des ondes de radiofréquence, à la porter à une température de plus de 60°C. Elle est ainsi détruite par la chaleur. Cette technique s’applique notamment aux métastases situées dans le foie ou le poumon.

Voies de recherche
Le cancer colorectal fait l’objet de nombreuses recherches prometteuses qui concernent notamment :
- l’évaluation de nouvelles thérapeutiques (anti-angiogéniques, anti-corps monoclonaux)
- la recherche de facteurs prédictifs de sensibilité à la chimiothérapie
- la recherche de nouveaux marqueurs de pronostic en utilisant les techniques de la biologie moléculaire ou de la protéomique.

Le dépistage organisé du cancer colorectal

Dépister consiste à proposer un test à une population normale, apparemment en bonne santé, pour y découvrir une éventuelle anomalie ou une maladie débutante. La démarche est subordonnée à un certain nombre de conditions qui garantissent sa pertinence pour réduire la mortalité.

Dans le vocabulaire des experts de santé publique, on distingue le dépistage dit « individuel » proposé par un médecin en fonction de facteurs de risques personnels et le dépistage dit « organisé » proposé à une partie de la population (hommes et femmes de plus de 50 ans par exemple) par les pouvoirs publics.

La mise en place de ce type de dépistage nécessite une organisation particulièrement rigoureuse en termes d’assurance qualité. C’est pourquoi les pouvoirs publics ont d’abord développé des programmes de dépistage organisé du cancer colorectal dans un cadre expérimental.

Les résultats d’une étude menée en Bourgogne auprès de 91 200 personnes âgées de 45 à 74 ans, invitées à faire un test de dépistage tous les deux ans et suivies pendant 11 ans, ont été particulièrement marquants. On a pu constater une diminution de 16% de la mortalité par cancer colorectal dans l’ensemble de la population (participants et non participants) et de 33% chez les personnes ayant fait au moins une fois le test de dépistage.

Ces résultats ont incité les pouvoirs publics à étendre le dispositif à 23 départements français en 2003-2004, puis 14 départements ont rejoint ce dispositif en 2006 et 4 autres en février 2007. Devant les résultats encourageants de ces programmes de dépistage organisé, le ministre de la Santé a décidé de les étendre à l’ensemble des départements français avant la fin de l’année 2007.

D’après les résultats de l’InVS4 (Institut de Veille Sanitaire), on peut estimer que parmi les 3,3 millions de personnes qui réaliseront alors annuellement un test de dépistage, un adénome sera découvert chez 24 000 personnes et 7 500 environ seront soignées pour un cancer colorectal.

Un test proposé tous les 2 ans aux personnes de 50 à 74 ans
Ainsi, sur l’ensemble du territoire national, les hommes et les femmes âgés de 50 à 74 ans se verront proposer un test qui permet de détecter des traces de sang occulte dans les selles.

Un cahier des charges, publié au Journal Officiel, prévoit l’organisation du dépistage par des structures de gestion départementales qui organisent aussi le dépistage du cancer du sein. Ces structures de gestion invitent par courrier les sujets de 50 à 74 ans à se rendre chez leur médecin généraliste pour se faire expliquer la démarche. Le médecin traitant détermine alors si ce test est approprié à la situation de son patient et dans l’affirmative, il remet le test et en explique les modalités d’utilisation. Les personnes qui n’ont pas réalisé le test remis par le médecin généraliste sont relancées par la structure de gestion qui leur envoie le test par voie postale avec un mode d’emploi.

En pratique, le test consiste à prélever sur trois selles consécutives un petit fragment de la taille d’une lentille ou d’un grain de riz qu’il faut déposer sur une plaquette. Cette plaquette est ensuite envoyée à un centre d’analyses qui transmet alors les résultats à la personne, à la structure de gestion et au médecin généraliste.

En cas de test négatif (pas de présence de sang), la personne est invitée à renouveler le test deux ans plus tard. Elle est également sensibilisée aux signes d’alerte qui doivent la conduire à consulter son médecin traitant sans attendre ce délai de 2 ans.

Dans le cas où le test est positif, le médecin généraliste prescrit une coloscopie pour confirmer ou infirmer la suspicion de lésion cancéreuse. La coloscopie est en effet le moyen le plus fiable pour diagnostiquer un polype ou un cancer, mais n’est généralement proposée qu’aux personnes à risque élevé ou très élevé, en présence de symptômes ou à l’issue d’un test de recherche de sang dans les selles positif.

Des recherches sont conduites pour proposer des tests plus performants de recherche d’un saignement occulte. A court terme, un intérêt particulier est porté à l’évaluation des tests immunologiques.


Publié le Mardi 20 Mars 2007 dans la rubrique Santé | Lu 10867 fois